Multimorbidität: NICE-Leitlinie zur Patientenversorgung
📋Auf einen Blick
- •Multimorbidität umfasst das Vorliegen von zwei oder mehr chronischen Erkrankungen, einschließlich psychischer Leiden und Frailty.
- •Ein individualisierter Behandlungsansatz ist bei Polypharmazie ab 15 Medikamenten zwingend indiziert.
- •Frailty-Assessments dürfen bei akut kranken Patienten nicht mittels physischer Leistungstests durchgeführt werden.
- •Die Reduktion der Behandlungslast und das Absetzen von Medikamenten ohne prognostischen Nutzen stehen im Fokus der Therapie.
- •Nach 3 Jahren Bisphosphonat-Therapie sollte ein Absetzen mit dem Patienten diskutiert werden.
Hintergrund
Multimorbidität ist definiert als das Vorliegen von zwei oder mehr chronischen Erkrankungen. Dies umfasst nicht nur definierte physische und psychische Krankheiten (z. B. Diabetes oder Schizophrenie), sondern auch anhaltende Zustände wie Lernbehinderungen, Symptomkomplexe wie Frailty (Gebrechlichkeit) oder chronische Schmerzen, sensorische Einschränkungen sowie Alkohol- und Substanzmissbrauch.
Bei der Optimierung der Versorgung muss beachtet werden, dass das Management von Risikofaktoren eine erhebliche Behandlungslast (Treatment Burden) für die Patienten darstellen kann. Zudem basieren Leitlinien für Einzelerkrankungen oft auf Evidenz von Patienten ohne Multimorbidität, weshalb Risiken und Nutzen individuell abgewogen werden müssen.
Indikation für einen individualisierten Ansatz
Ein individualisierter Behandlungsansatz sollte erwogen werden, wenn der Patient dies wünscht oder bestimmte Kriterien erfüllt sind. Die Anzahl der regelmäßig eingenommenen Medikamente (Polypharmazie) ist ein wichtiger Indikator:
| Kriterium / Medikamentenanzahl | Empfehlung zum individualisierten Ansatz |
|---|---|
| ≥ 15 regelmäßige Medikamente | Ansatz muss angewendet werden (hohes Risiko für unerwünschte Ereignisse) |
| 10 bis 14 regelmäßige Medikamente | Ansatz sollte erwogen werden |
| < 10 Medikamente, aber hohes Risiko | Ansatz sollte erwogen werden |
Weitere Indikationen zur Erwägung dieses Ansatzes sind:
- Schwierigkeiten bei der Bewältigung von Behandlungen oder Alltagsaktivitäten
- Betreuung durch mehrere Dienste mit Bedarf an zusätzlicher Unterstützung
- Gleichzeitiges Vorliegen von physischen und psychischen Langzeiterkrankungen
- Vorliegen von Frailty oder häufigen Stürzen
- Häufige Inanspruchnahme von ungeplanter oder Notfallversorgung
Frailty-Assessment
Die Beurteilung von Frailty (Gebrechlichkeit) sollte bei Patienten mit Multimorbidität erwogen werden. Wichtig: Bei akut kranken Patienten ist Vorsicht geboten. Es dürfen keine physischen Leistungstests bei akut kranken Patienten zur Frailty-Messung verwendet werden.
Je nach Setting werden unterschiedliche Assessment-Tools empfohlen:
| Setting | Empfohlene Assessment-Tools | Kriterien für Frailty |
|---|---|---|
| Hausarzt- / Gemeindepraxis | Informelle Ganganalyse | Z. B. Zeit bis zur Türöffnung |
| Selbsteingeschätzter Gesundheitszustand | Score ≤ 6 (auf einer Skala von 0-10) | |
| Formelle Ganganalyse | > 5 Sekunden für 4 Meter | |
| PRISMA-7 Fragebogen | Score ≥ 3 | |
| Krankenhaus (Ambulanz) | Selbsteingeschätzter Gesundheitszustand | Score ≤ 6 (Skala 0-10) |
| Timed Up and Go Test | > 12 Sekunden | |
| Formelle Ganganalyse | > 5 Sekunden für 4 Meter | |
| PRISMA-7 Fragebogen | Score ≥ 3 | |
| Physical Activity Scale for the Elderly | Score ≤ 56 (Männer) bzw. ≤ 59 (Frauen) |
Behandlungsprinzipien und Therapieoptimierung
Der Fokus der Versorgung liegt auf der Verbesserung der Lebensqualität durch die Reduktion von Behandlungslast, unerwünschten Ereignissen und ungeplanter Versorgung.
Folgende Schritte sind für den individualisierten Ansatz essenziell:
- Krankheits- und Behandlungslast ermitteln: Erfassung der Auswirkungen auf den Alltag, psychische Gesundheit, Anzahl der Termine und Medikamente.
- Ziele und Werte klären: Fokus auf Unabhängigkeit, soziale Teilhabe, Reduktion von Medikamentenschäden oder Lebensverlängerung.
- Medikamenten-Review: Nutzung von Screening-Tools (z. B. STOPP/START-Kriterien bei älteren Menschen), um Sicherheitsprobleme zu identifizieren.
- Therapien anpassen: Behandlungen mit primär prognostischem Nutzen sollten kritisch hinterfragt werden, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung oder Frailty.
Spezifische Medikamentenempfehlung: Bisphosphonate
| Wirkstoffgruppe | Therapiedauer | Empfehlung |
|---|---|---|
| Bisphosphonate (bei Osteoporose) | ≥ 3 Jahre | Es gibt keine konsistente Evidenz für einen weiteren Nutzen oder für Schäden durch ein Absetzen. Ein Absetzen nach 3 Jahren sollte unter Berücksichtigung von Patientenwahl, Frakturrisiko und Lebenserwartung diskutiert werden. |
Am Ende des Prozesses muss ein individualisierter Managementplan erstellt und (mit Zustimmung) an alle beteiligten Versorger und Angehörigen kommuniziert werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei akut kranken Patienten niemals physische Leistungstests zur Frailty-Bestimmung durch. Nutzen Sie bei Patienten mit mehr als 15 Medikamenten proaktiv einen individualisierten Behandlungsansatz zur Reduktion der Polypharmazie.