Multimorbidität: Leitlinie zur klinischen Bewertung (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Multimorbidität umfasst zwei oder mehr chronische Erkrankungen, einschließlich psychischer Leiden, Gebrechlichkeit (Frailty) und chronischer Schmerzen.
- •Bei Patienten mit 15 oder mehr dauerhaft verordneten Medikamenten muss zwingend ein individualisierter Betreuungsansatz angewendet werden.
- •Bei akut kranken Patienten dürfen keine physischen Leistungstests zur Beurteilung der Gebrechlichkeit durchgeführt werden.
- •Das primäre Behandlungsziel ist die Verbesserung der Lebensqualität durch die Reduktion von Behandlungslast (Treatment Burden) und unerwünschten Ereignissen.
- •Präventive Medikamente mit rein prognostischem Nutzen (z. B. Bisphosphonate nach 3 Jahren) sollten bei eingeschränkter Lebenserwartung kritisch hinterfragt werden.
Hintergrund
Multimorbidität ist definiert als das Vorliegen von zwei oder mehr chronischen Gesundheitszuständen. Dies umfasst nicht nur definierte physische und psychische Erkrankungen (z. B. Diabetes, Schizophrenie), sondern auch anhaltende Zustände wie Lernbehinderungen, Symptomkomplexe wie Gebrechlichkeit (Frailty) oder chronische Schmerzen, sensorische Einschränkungen sowie Alkohol- und Substanzmissbrauch.
Leitlinien für Einzelerkrankungen basieren oft auf Evidenz von Patienten ohne Multimorbidität. Daher müssen die Risiken und Vorteile individueller Therapien bei multimorbiden Patienten sorgfältig abgewogen und mit den Präferenzen des Patienten abgestimmt werden.
Indikation für einen angepassten Betreuungsansatz
Ein individualisierter Ansatz sollte erwogen werden, wenn der Patient dies wünscht oder folgende Kriterien zutreffen:
- Schwierigkeiten beim Management der Behandlungen oder Alltagsaktivitäten
- Betreuung durch mehrere Dienste und Bedarf an zusätzlichen Hilfen
- Vorliegen von sowohl physischen als auch psychischen Langzeiterkrankungen
- Gebrechlichkeit (Frailty) oder häufige Stürze
- Häufige Inanspruchnahme ungeplanter oder notfallmäßiger Versorgung
Besondere Aufmerksamkeit erfordert die Polypharmazie. Die Anzahl der regelmäßig eingenommenen Medikamente dient als Marker für die Behandlungslast:
| Anzahl Medikamente | Empfehlung zum Betreuungsansatz | Bemerkung |
|---|---|---|
| ≥ 15 Medikamente | Zwingend anwenden | Hohes Risiko für unerwünschte Ereignisse und Interaktionen |
| 10 bis 14 Medikamente | Erwägen | Individuelle Prüfung erforderlich |
| < 10 Medikamente | Erwägen | Nur bei besonderem Risiko für unerwünschte Ereignisse |
Frailty-Assessment (Gebrechlichkeit)
Bei Patienten mit Multimorbidität sollte eine Beurteilung der Gebrechlichkeit erwogen werden. Wichtig: Bei akut kranken Patienten ist Vorsicht geboten; hier dürfen keine physischen Leistungstests angewendet werden.
| Setting | Assessment-Tool | Cut-off für Frailty |
|---|---|---|
| Hausarzt- / Gemeindepraxis | Informelle Ganggeschwindigkeit | Z. B. Zeit zur Tür / vom Wartezimmer |
| Selbstberichteter Gesundheitszustand | Skala 0-10 (Wert ≤ 6) | |
| Formelle Ganggeschwindigkeit | > 5 Sekunden für 4 Meter | |
| PRISMA-7 Fragebogen | Score ≥ 3 | |
| Krankenhaus (Ambulanz) | Selbstberichteter Gesundheitszustand | Skala 0-10 (Wert ≤ 6) |
| Timed Up and Go Test | > 12 Sekunden | |
| Formelle Ganggeschwindigkeit | > 5 Sekunden für 4 Meter | |
| PRISMA-7 Fragebogen | Score ≥ 3 | |
| Physical Activity Scale for the Elderly | ≤ 56 (Männer), ≤ 59 (Frauen) |
Prinzipien der individualisierten Betreuung
Das Hauptziel ist die Verbesserung der Lebensqualität durch die Reduktion von Behandlungslast, unerwünschten Ereignissen und ungeplanter Versorgung. Der Prozess umfasst folgende Schritte:
- Zweck besprechen: Fokus auf Lebensqualität und Reduktion der Behandlungslast (z. B. Absetzen von Medikamenten mit geringem Nutzen, Reduktion von Terminen).
- Krankheits- und Behandlungslast ermitteln: Auswirkungen auf den Alltag und die psychische Gesundheit evaluieren. Gezielt auf Depression, Angst und chronische Schmerzen achten.
- Patientenziele festlegen: Werte und Prioritäten klären (z. B. Unabhängigkeit erhalten, Nebenwirkungen reduzieren, Lebensverlängerung).
- Medikamente und Therapien überprüfen: Nutzen und Risiken individuell abwägen.
- Managementplan vereinbaren: Individuellen Plan erstellen, Verantwortlichkeiten für die Koordination klären und den Plan mit allen beteiligten Diensten teilen.
Medikamenten-Review und Deprescribing
Beim Review der Medikation sollte ein Screening-Tool (z. B. STOPP/START-Kriterien bei älteren Menschen) verwendet werden, um sicherheitsrelevante Bedenken zu identifizieren.
- Prognostische Medikamente: Bei Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung oder Gebrechlichkeit ist der Gesamtnutzen von Behandlungen, die primär einen prognostischen Vorteil bieten sollen, oft geringer. Ein Absetzen sollte diskutiert werden.
- Beispiel Bisphosphonate: Patienten, die Bisphosphonate wegen Osteoporose seit mindestens 3 Jahren einnehmen, sollten darüber informiert werden, dass es keine konsistente Evidenz für einen weiteren Nutzen nach 3 Jahren gibt. Ein Absetzen sollte unter Berücksichtigung von Patientenwahl, Frakturrisiko und Lebenserwartung diskutiert werden.
Stationäre Aufnahme
Bei älteren Patienten mit komplexen Bedürfnissen muss direkt bei der Aufnahme ein umfassendes Assessment (Comprehensive Geriatric Assessment) gestartet werden, vorzugsweise auf einer spezialisierten geriatrischen Station.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie die Anzahl der verschriebenen Medikamente als einfachen Trigger: Bei 15 oder mehr Dauermedikamenten ist ein strukturiertes Medikamenten-Review zwingend erforderlich. Führen Sie zudem bei akut kranken Patienten niemals physische Frailty-Tests (wie den Timed Up and Go Test) durch.