Menopause & HRT: Aktuelle NICE-Leitlinie (2024)

Auf einen Blick

• Bei Frauen ab 45 Jahren wird die Menopause rein klinisch diagnostiziert; Laborwerte wie FSH oder AMH sollen nicht bestimmt werden.
• Die Hormonersatztherapie (HRT) ist die Erstlinientherapie bei vasomotorischen Beschwerden.
• Transdermale HRT erhöht das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) und Schlaganfälle nicht, im Gegensatz zur oralen HRT.
• Frauen mit Uterus benötigen eine kombinierte HRT (Östrogen + Gestagen), nach Hysterektomie reicht eine Östrogen-Monotherapie.
• Bei vorzeitiger Ovarialinsuffizienz (POI, <40 Jahre) soll eine HRT oder ein kombiniertes Kontrazeptivum bis zum natürlichen Menopausenalter gegeben werden.

Hintergrund

Die Menopause ist eine natürliche Lebensphase, die meist in der Lebensmitte auftritt, aber auch iatrogen (durch Operationen/Medikamente) oder durch eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz (POI) bedingt sein kann. Typische Symptome umfassen vasomotorische Beschwerden (Hitzewallungen, Schweißausbrüche), urogenitale Symptome, Stimmungsschwankungen, muskuloskelettale Schmerzen und sexuelle Dysfunktion.

Diagnostik

Die Diagnose der Perimenopause und Menopause wird altersabhängig gestellt. Bei ansonsten gesunden Frauen ab 45 Jahren erfolgt die Diagnose ausschließlich klinisch.

Altersgruppe	Diagnostisches Vorgehen	Laborparameter
> 45 Jahre	Klinisch (Symptome + Zyklusveränderungen oder >12 Monate Amenorrhoe)	Keine Labortests (kein FSH, AMH, Östradiol, Inhibin)
40-45 Jahre	Klinisch + Labor	FSH-Bestimmung kann erwogen werden
< 40 Jahre (POI)	Klinisch + Labor	2x erhöhtes FSH im Abstand von 4-6 Wochen

Therapie vasomotorischer und psychischer Symptome

• Hormonersatztherapie (HRT): Wird als Erstlinientherapie bei vasomotorischen Beschwerden angeboten. Auch bei depressiven Symptomen im zeitlichen Zusammenhang mit der Menopause kann eine HRT erwogen werden.
• Kognitive Verhaltenstherapie (CBT): Kann zusätzlich zur HRT oder als Alternative (bei Kontraindikationen oder Präferenz) bei vasomotorischen Symptomen, Schlafproblemen und depressiven Verstimmungen erwogen werden.
• Nicht empfohlene Erstlinientherapie: SSRI, SNRI oder Clonidin sollen nicht routinemäßig als Erstlinientherapie bei rein vasomotorischen Beschwerden angeboten werden.
• Testosteron: Kann bei verminderter Libido erwogen werden, wenn eine HRT allein nicht wirksam ist.

Urogenitale Symptome

Stufe / Situation	Therapieoption	Bemerkung
1. Wahl	Vaginales Östrogen	Creme, Gel, Tablette, Pessar oder Ring. Minimal systemische Absorption.
Alternative / Ergänzung	Nicht-hormonelle Befeuchtungsmittel/Gleitmittel	Können allein oder kombiniert mit Östrogen genutzt werden.
2. Wahl	Vaginales Prasteron	Wenn Östrogen/Gleitmittel ineffektiv oder nicht toleriert werden.
Sonderfall	Orales Ospemifen	Wenn lokale Anwendung unpraktisch ist (z. B. bei Behinderung).
Z.n. Brustkrebs	Nicht-hormonelle Mittel (1. Wahl)	Vaginales Östrogen nur nach Ausschöpfung nicht-hormoneller Optionen (Off-Label).

Hinweis: Vaginale Lasertherapie wird nicht empfohlen (nur im Rahmen von randomisierten Studien).

Hormonersatztherapie (HRT): Wahl und Risikoprofil

Die Wahl der HRT richtet sich nach dem Vorhandensein eines Uterus:

• Mit Uterus: Kombinierte HRT (Östrogen + Gestagen) zum Endometriumschutz.
• Z.n. Hysterektomie: Östrogen-Monotherapie.

Applikationsweg und kardiovaskuläre Risiken

Risiko / Erkrankung	Orale HRT	Transdermale HRT
Venöse Thromboembolie (VTE)	Risiko erhöht	Kein erhöhtes Risiko
Schlaganfall	Risiko erhöht (dosisabhängig)	Wahrscheinlich kein erhöhtes Risiko

Krebserkrankungen und HRT

• Brustkrebs: Das Risiko steigt bei kombinierter HRT (abhängig von der Dauer, sinkt nach Absetzen wieder, bleibt aber bis zu 10 Jahre leicht erhöht). Bei Östrogen-Monotherapie gibt es ein sehr geringes oder kein erhöhtes Risiko.
• Endometriumkarzinom: Risiko sinkt bei kontinuierlich kombinierter HRT, steigt leicht bei sequenzieller kombinierter HRT.
• Ovarialkarzinom: Sehr geringer Risikoanstieg bei kombinierter und Östrogen-Monotherapie.

Wichtig: HRT darf nicht zur Primär- oder Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Demenz verschrieben werden.

Vorzeitige Ovarialinsuffizienz (POI, < 40 Jahre)

• Therapie: HRT oder kombinierte hormonelle Kontrazeptiva anbieten (sofern keine Kontraindikationen bestehen).
• Dauer: Behandlung bis mindestens zum Erreichen des natürlichen Menopausenalters fortsetzen.
• Aufklärung: Das Basisrisiko für Brustkrebs und kardiovaskuläre Erkrankungen ist in dieser Altersgruppe sehr gering. HRT und Kontrazeptiva bieten einen wichtigen Knochenschutz.

Start, Review und Beendigung der HRT

• Start: Immer die niedrigste effektive Dosis wählen. Bei Frauen mit Uterus auf mögliche vaginale Blutungen in den ersten 3 Monaten hinweisen (bei späteren Blutungen ist ärztliche Abklärung erforderlich).
• Review: Erste Kontrolle nach 3 Monaten (Wirksamkeit, Verträglichkeit), danach jährlich.
• Beendigung: Ausschleichen oder sofortiges Absetzen ist möglich. Ausschleichen kann kurzfristige Rebound-Symptome mindern, macht langfristig aber keinen Unterschied.

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie bei Frauen über 45 Jahren mit typischen Menopausen-Symptomen keine Hormonspiegel (FSH, AMH) – die Diagnose wird rein klinisch gestellt. Bevorzugen Sie bei Patientinnen mit erhöhtem VTE-Risiko oder BMI >30 stets die transdermale Östrogen-Applikation.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine FSH-Bestimmung zur Diagnose der Menopause sinnvoll?

Nur bei Frauen zwischen 40 und 45 Jahren mit typischen Symptomen oder bei Verdacht auf vorzeitige Ovarialinsuffizienz (POI) unter 40 Jahren.

Erhöht eine transdermale HRT das Thromboserisiko?

Nein, im Gegensatz zur oralen HRT ist das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) bei transdermaler Anwendung nicht erhöht.

Welche HRT benötigen Frauen nach einer Hysterektomie?

Frauen ohne Uterus erhalten eine Östrogen-Monotherapie, da kein Endometriumschutz durch Gestagene mehr erforderlich ist.

Wie lange sollte die HRT bei vorzeitiger Ovarialinsuffizienz (POI) durchgeführt werden?

Bis mindestens zum Erreichen des natürlichen Menopausenalters (ca. 50-51 Jahre), um Knochen und Herz-Kreislauf-System zu schützen.

Dürfen SSRI oder SNRI primär gegen Hitzewallungen eingesetzt werden?

Nein, die Leitlinie empfiehlt, SSRI, SNRI oder Clonidin nicht routinemäßig als Erstlinientherapie für rein vasomotorische Beschwerden anzubieten.