S3-Leitlinie Gicht: Diagnostik und Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose basiert auf Anamnese, klinischem Befund und Serumharnsäure; bei Unklarheit helfen Sonographie oder Gelenkpunktion.
- •Mittel der 1. Wahl im akuten Anfall sind Colchicin, Glukokortikoide oder NSAR, ausgewählt nach individuellen Komorbiditäten.
- •Eine harnsäuresenkende Therapie (XOI) ist indiziert bei >1 Anfall/Jahr, tophöser Gicht oder stark einschränkendem Anfall.
- •Der Treat-to-Target-Zielwert der Serumharnsäure liegt bei < 6 mg/dl, bei tophöser Gicht kann < 5 mg/dl erwogen werden.
- •Schleifen- und Thiazid-Diuretika erhöhen die Harnsäure und sollten bei Gichtpatienten nur unter strenger Indikation eingesetzt werden.
Hintergrund
Die Gicht ist eine Stoffwechselerkrankung, bei der sich Harnsäurekristalle in Gelenken und Geweben ablagern. Das primäre Therapieziel bei gesicherter Gicht ist es, Gichtanfälle zu verhindern, langfristig Gelenkschäden zu vermeiden und die Funktionalität zu erhalten. Da Gichtpatienten häufig Komorbiditäten aufweisen, sollte vor jeder Therapie ein Interaktions- und Dosierungscheck erfolgen.
Diagnostik
Die Diagnose einer Gicht sollte (Empfehlungsgrad B) unter Berücksichtigung folgender Parameter gestellt werden:
- Anamnese: Schmerzmaximum ohne Prodromi innerhalb von 24 Stunden, frühere Anfälle
- Befund: Lokalisation (oft Großzehengrundgelenk/MTP-1), Rötung, Schwellung, Überwärmung, Tophi
- Labor: Harnsäurekonzentration im Serum
Im primärärztlichen Setting kann der Gicht-Diagnose-Kalkulator als Screeningtest helfen:
| Charakteristikum | Punktzahl |
|---|---|
| Männliches Geschlecht | 2 |
| Früherer Arthritisanfall | 2 |
| Auftreten innerhalb von 24 Stunden | 0,5 |
| Rötung des betroffenen Gelenkes | 1 |
| Beteiligung des Großzehengrundgelenkes | 2,5 |
| Arterielle Hypertonie oder kardiovaskuläre Erkrankung | 1,5 |
| Hyperurikämie > 5,88 mg/dl | 3,5 |
Hinweis: Eine Gicht ist wahrscheinlich bei einem Score > 8.
In ätiologisch unklaren Fällen (z.B. Verdacht auf infektiöse Arthritis) ist eine weiterführende Diagnostik indiziert:
| Methode | Stellenwert / Befunde |
|---|---|
| Gelenkpunktion | Goldstandard. Nachweis von Harnsäurekristallen mittels Polarisationsmikroskopie. |
| Sonographie | Nachweis von Tophi (echoreich) oder Doppelkonturzeichen (Kristallauflagerungen auf Knorpel). |
| DECT | Dual-Energy-CT zur Darstellung von Uratablagerungen (geringere Sensitivität, höhere Kosten). |
| Röntgen | Nur zur Diagnosebestätigung fortgeschrittener Stadien (Erosionen, Usuren) oder Differenzialdiagnostik. |
Therapie des akuten Gichtanfalls
Die Behandlung soll zeitnah erfolgen. Mittel der ersten Wahl (Empfehlungsgrad A) sind Colchicin, Glukokortikoide oder NSAR. Die Auswahl richtet sich nach Komedikation und Komorbiditäten.
| Wirkstoff | Dosierung / Hinweise | Evidenz / Empfehlung |
|---|---|---|
| Colchicin | Low-Dose! Max. 2 mg/Tag. Höchstdosis 6 mg pro Anfall nur in Ausnahmefällen. | Empfehlungsgrad A |
| Glukokortikoide | Z.B. morgendliche Einmaldosis von 30 mg/d Prednisolonäquivalent p.o. für 5 Tage. | Empfehlungsgrad B |
| NSAR | Z.B. Naproxen, Ibuprofen. Magenschutz (PPI) bei Risikopatienten erwägen. | Empfehlungsgrad A |
| Canakinumab | IL-1β-Antikörper. Nur bei ≥ 3 Anfällen/Jahr und Versagen/Kontraindikation der 1. Wahl. | Kann erwogen werden |
Supportiv: Physikalische Therapieansätze (Kühlen, Hochlagern, Ruhigstellen) sollten begleitend angewandt werden (Empfehlungsgrad B). Falls sich die Symptomatik nicht innerhalb von 24-72 Stunden verbessert, muss die Therapie re-evaluiert werden.
Harnsäuresenkende Therapie (Dauertherapie)
Eine harnsäuresenkende Therapie mit Xanthinoxidase-Inhibitoren (XOI) sollte begonnen werden bei:
- Einschränkendem/beeinträchtigendem Anfall
-
1 Gichtanfall pro Jahr
- Tophöser Gicht
Die Therapie kann bereits innerhalb der ersten 14 Tage nach Beginn des Gichtanfalls etabliert werden.
Treat-to-Target Strategie
| Zielgruppe | Harnsäure-Zielwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Alle Gichtpatienten unter XOI | < 6 mg/dl (< 360 µmol/l) | Verhindert langfristig Anfälle und Gelenkschäden. |
| Patienten mit tophöser Gicht | < 5 mg/dl (< 300 µmol/l) | Beschleunigt die Auflösung von Kristalldepots. |
Sondervotum DEGAM: Die DEGAM lehnt eine generelle Treat-to-Target-Strategie ab und plädiert für ein rein symptomorientiertes Vorgehen.
Medikamentöse Umsetzung
- 1. Wahl: Allopurinol oder Febuxostat. Bei kardiovaskulären Komorbiditäten sollte bevorzugt Allopurinol eingesetzt werden.
- 2. Wahl (Urikosurika): Benzbromaron oder Probenecid, falls XOI kontraindiziert sind oder der Zielwert nicht erreicht wird (ausreichende Trinkmenge beachten!).
- Anfallsprophylaxe: Zu Beginn der XOI-Therapie kann eine Prophylaxe mit niedrig-dosiertem Colchicin oder NSAR über 3-6 Monate erfolgen, da Harnsäureschwankungen Anfälle triggern können.
Komorbiditäten und Komedikation
Gichtpatienten leiden häufig an kardiovaskulären, metabolischen und renalen Begleiterkrankungen. Achtung bei Diuretika: Medikamente, die die Serumharnsäure erhöhen – insbesondere Schleifen- und Thiazid-Diuretika – sollten nur unter strenger Indikationsstellung eingesetzt werden. Es sollten stets mögliche Alternativen geprüft werden.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie die Serumharnsäure im Zweifel ca. 2 Wochen nach dem akuten Gichtanfall erneut, da die Werte während der akuten Entzündungsphase falsch-normal oder erniedrigt sein können.