Infertilität & Kinderwunsch: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Paare sollten nach einem Jahr regelmäßigen, ungeschützten Geschlechtsverkehrs ohne Konzeption weiterführend untersucht werden.
- •Geschlechtsverkehr alle 2 bis 3 Tage optimiert die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft.
- •Bei ungeklärter Infertilität wird keine medikamentöse ovarielle Stimulation empfohlen; nach 2 Jahren sollte eine IVF evaluiert werden.
- •Die Tubendurchgängigkeit sollte bei Frauen ohne Komorbiditäten mittels Hysterosalpingographie (HSG) geprüft werden.
- •Frauen unter 40 Jahren sollten bis zu 3 vollständige IVF-Zyklen angeboten bekommen, sofern die Kriterien erfüllt sind.
Hintergrund
Über 80 % der Paare in der Allgemeinbevölkerung konzipieren innerhalb eines Jahres, wenn die Frau unter 40 Jahre alt ist und regelmäßiger, ungeschützter Geschlechtsverkehr stattfindet. Nach zwei Jahren liegt die kumulative Schwangerschaftsrate bei über 90 %.
Allgemeine Empfehlungen:
- Frequenz: Vaginaler Geschlechtsverkehr alle 2 bis 3 Tage optimiert die Schwangerschaftschancen.
- Folsäure: Frauen mit Kinderwunsch sollten 0,4 mg Folsäure pro Tag (5 mg bei Risikofaktoren) bis zur 12. Schwangerschaftswoche einnehmen.
- Gewicht: Ein BMI >30 bei Frauen verlängert die Zeit bis zur Konzeption. Bei anovulatorischen Frauen mit BMI >30 erhöht Gewichtsverlust die Konzeptionsrate.
- Überweisung: Eine klinische Abklärung sollte nach 1 Jahr erfolglosem Probieren erfolgen. Eine frühere Überweisung ist indiziert bei Frauen ab 36 Jahren oder bekannten prädisponierenden Faktoren.
Diagnostik beim Mann: Spermiogramm
Die initiale Beurteilung des Ejakulats sollte anhand der WHO-Referenzwerte erfolgen. Bei einem auffälligen Befund sollte ein Bestätigungstest idealerweise nach 3 Monaten durchgeführt werden.
| Parameter | WHO-Referenzwert |
|---|---|
| Volumen | ≥ 1,5 ml |
| pH-Wert | ≥ 7,2 |
| Spermienkonzentration | ≥ 15 Millionen/ml |
| Gesamtspermienzahl | ≥ 39 Millionen/Ejakulat |
| Motilität | ≥ 40 % (oder ≥ 32 % progressiv) |
| Vitalität | ≥ 58 % lebende Spermien |
| Morphologie | ≥ 4 % Normalformen |
Diagnostik bei der Frau
Ovarielle Reserve
Zur Vorhersage der ovariellen Antwort auf eine Gonadotropin-Stimulation bei einer IVF sollte einer der folgenden Tests verwendet werden:
| Test | Niedrige Antwort (Low Response) | Hohe Antwort (High Response) |
|---|---|---|
| Antraler Follikelcount (AFC) | ≤ 4 Follikel | > 16 Follikel |
| Anti-Müller-Hormon (AMH) | ≤ 5,4 pmol/l | ≥ 25,0 pmol/l |
| FSH (basal) | > 8,9 IU/l | < 4 IU/l |
Hinweis: Ovarialvolumen, ovarieller Blutfluss, Inhibin B oder Östradiol sollen nicht isoliert zur Vorhersage verwendet werden.
Tubendiagnostik
- Ohne Komorbiditäten: Hysterosalpingographie (HSG) oder Hysterosalpingo-Kontrast-Sonographie zum Ausschluss eines Tubenverschlusses.
- Mit Komorbiditäten (z. B. Endometriose, PID, stattgehabte Extrauteringravidität): Laparoskopie mit Chromopertubation zur gleichzeitigen Beurteilung der Beckenpathologie.
Therapie von Ovulationsstörungen
Die WHO teilt Ovulationsstörungen in drei Gruppen ein, aus denen sich spezifische Therapieansätze ableiten:
| Klassifikation | Beschreibung | Therapieempfehlung |
|---|---|---|
| WHO Gruppe 1 | Hypothalamisch-hypophysäre Insuffizienz | Gewichtszunahme (bei BMI <19), Reduktion von exzessivem Sport. Pulsatile GnRH- oder Gonadotropin-Gabe. |
| WHO Gruppe 2 | Hypothalamisch-hypophysär-ovarielle Dysfunktion (v. a. PCOS) | Gewichtsreduktion (bei BMI ≥30). Clomifencitrat (max. 6 Monate) oder Metformin oder eine Kombination. Bei Clomifen-Resistenz: Laparoskopisches ovarielles Drilling, Gonadotropine. |
| Hyperprolaktinämie | Ovulationsstörung durch erhöhtes Prolaktin | Dopaminagonisten (z. B. Bromocriptin). |
Ungeklärte Infertilität
Bei Paaren mit ungeklärter Infertilität wird von einer empirischen ovariellen Stimulation (z. B. mit Clomifen, Letrozol) abgeraten, da dies die Lebendgeburtenrate nicht erhöht.
- Paare sollten versuchen, für insgesamt 2 Jahre (inklusive der Zeit vor der Diagnostik) durch regelmäßigen Geschlechtsverkehr zu konzipieren.
- Bleibt dies erfolglos, sollte eine IVF-Behandlung angeboten werden.
- Eine intrauterine Insemination (IUI) wird bei ungeklärter Infertilität routinemäßig nicht empfohlen.
In-vitro-Fertilisation (IVF)
Zugangskriterien
- Frauen < 40 Jahre: Angebot von 3 vollen IVF-Zyklen (mit oder ohne ICSI) nach 2 Jahren erfolglosem Geschlechtsverkehr oder 12 Zyklen künstlicher Insemination.
- Frauen 40-42 Jahre: Angebot von 1 vollen IVF-Zyklus, sofern bisher keine IVF stattfand, keine eingeschränkte ovarielle Reserve vorliegt und eine Aufklärung über altersbedingte Risiken erfolgte.
Embryotransfer-Strategien
Um das Risiko von Mehrlingsschwangerschaften zu minimieren, wird bei jüngeren Frauen primär der Single Embryo Transfer (SET) empfohlen:
| Alter der Frau | 1. IVF-Zyklus | 2. IVF-Zyklus | 3. IVF-Zyklus |
|---|---|---|---|
| < 37 Jahre | SET | SET (wenn Top-Qualität vorhanden), sonst max. 2 Embryonen | Max. 2 Embryonen |
| 37-39 Jahre | SET (wenn Top-Qualität vorhanden), sonst max. 2 Embryonen | SET (wenn Top-Qualität vorhanden), sonst max. 2 Embryonen | Max. 2 Embryonen |
| 40-42 Jahre | Max. 2 Embryonen | Max. 2 Embryonen | Max. 2 Embryonen |
Hinweis: Es sollten niemals mehr als 2 Embryonen pro Zyklus transferiert werden.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei Frauen mit regelmäßigen Menstruationszyklen dennoch das Serum-Progesteron in der mittleren Lutealphase (Tag 21 bei einem 28-Tage-Zyklus), um die Ovulation sicher zu bestätigen. Verzichten Sie bei ungeklärter Infertilität auf die empirische Gabe von Clomifen.