Extrauteringravidität und Abort: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Atypische Präsentationen einer Extrauteringravidität sind häufig; sie muss auch ohne Risikofaktoren ausgeschlossen werden.
- •Die Diagnose erfolgt primär über den transvaginalen Ultraschall (TVUS).
- •Bei einer Schwangerschaft unklarer Lokalisation (PUL) leiten serielle hCG-Messungen im Abstand von 48 Stunden das weitere Vorgehen.
- •Bei drohendem Abort und vorausgegangenen Fehlgeburten ist vaginales mikronisiertes Progesteron (400 mg 2x täglich) indiziert.
- •Die medikamentöse Therapie des verhaltenen Aborts (Missed Abortion) erfolgt mit Mifepriston und 48 Stunden später Misoprostol.
Hintergrund
Komplikationen in der Frühschwangerschaft (bis zu 13 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen) wie Blutungen und Schmerzen erfordern eine sorgfältige Abklärung. Die NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik und zum initialen Management von Fehlgeburten (Abort) und Extrauteringraviditäten (EUG).
Symptome und klinische Beurteilung
Eine EUG kann sich sehr variabel präsentieren. Auch bei fehlenden Risikofaktoren muss sie ausgeschlossen werden, da ca. ein Drittel der betroffenen Frauen keine bekannten Risikofaktoren aufweist.
- Häufige Symptome: Abdominale oder pelvine Schmerzen, Amenorrhö, vaginale Blutungen.
- Weitere Symptome: Brustspannen, gastrointestinale Beschwerden, Schwindel/Synkopen, Schulterschmerzen, Harnwegssymptome, rektaler Druck.
- Klinische Zeichen: Druckschmerz (Becken, Adnexen, Abdomen), Portioschiebeschmerz, Abwehrspannung, Tachykardie (>100/min), Hypotonie (<100/60 mmHg) oder Schock.
Hämodynamisch instabile Patientinnen müssen direkt in die Notaufnahme überwiesen werden.
Diagnostik im Ultraschall
Der transvaginale Ultraschall (TVUS) ist die Methode der Wahl zur Bestimmung der Schwangerschaftslokalisation und -vitalität. Ein transabdominaler Ultraschall wird bei vergrößertem Uterus oder auf Wunsch der Patientin erwogen.
Kriterien für die Diagnose eines Aborts (TVUS)
| Befund | Kriterium | Weiteres Vorgehen |
|---|---|---|
| Fehlender Herzschlag | Scheitel-Steiß-Länge (SSL) < 7,0 mm | Zweiter Scan nach mind. 7 Tagen |
| Fehlender Herzschlag | Scheitel-Steiß-Länge (SSL) >= 7,0 mm | Zweitmeinung und/oder Scan nach mind. 7 Tagen |
| Fehlender fetaler Pol | Mittlerer Fruchtöhlendurchmesser < 25,0 mm | Zweiter Scan nach mind. 7 Tagen |
| Fehlender fetaler Pol | Mittlerer Fruchtöhlendurchmesser >= 25,0 mm | Zweitmeinung und/oder Scan nach mind. 7 Tagen |
Achtung: Das Gestationsalter nach der letzten Menstruation darf nicht allein zur Beurteilung der Vitalität herangezogen werden.
Zeichen einer tubaren Extrauteringravidität (TVUS)
- Sichere Zeichen: Adnexraumforderung, die sich getrennt vom Ovar bewegt ("Sliding Sign"), bestehend aus einer Fruchthöhle mit Dottersack oder fetalem Pol (mit/ohne Herzschlag).
- Wahrscheinliche Zeichen: "Sliding Sign" mit leerer Fruchthöhle ("Tubal Ring" / "Bagel Sign") oder eine komplexe, inhomogene Adnexraumforderung.
Schwangerschaft unklarer Lokalisation (PUL)
Bei einer PUL darf der hCG-Wert nicht zur Bestimmung der Lokalisation, sondern nur zur Beurteilung der Trophoblastenproliferation genutzt werden. Es erfolgen zwei hCG-Messungen im Abstand von 48 Stunden.
| hCG-Verlauf nach 48h | Interpretation | Management |
|---|---|---|
| Anstieg > 63 % | Wahrscheinlich intrauterine Schwangerschaft | TVUS in 7-14 Tagen (früher bei hCG >= 1.500 IE/l) |
| Abfall > 50 % | Schwangerschaft wahrscheinlich nicht intakt | Urin-Schwangerschaftstest nach 14 Tagen |
| Abfall < 50 % oder Anstieg < 63 % | Unklarer Verlauf | Klinisches Review innerhalb von 24 Stunden |
Management des Aborts
Drohender Abort (Threatened Miscarriage)
- Therapie: Vaginales mikronisiertes Progesteron (400 mg 2x täglich) bei sonografisch bestätigter intrauteriner Schwangerschaft mit Blutung und vorausgegangener Fehlgeburt.
- Dauer: Bei Nachweis eines Herzschlags bis zur 16. abgeschlossenen Schwangerschaftswoche fortführen.
Bestätigter Abort
Die Therapieauswahl sollte die Präferenz der Patientin berücksichtigen.
| Strategie | Indikation / Durchführung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Zuwarten (Expectant) | 1. Wahl für 7-14 Tage | Nicht bei hohem Blutungs-/Infektionsrisiko. Urintest nach 3 Wochen. |
| Medikamentös (Missed Abortion) | 200 mg Mifepriston p.o., nach 48h 800 µg Misoprostol (vaginal/oral/sublingual) | Schmerzmittel und Antiemetika anbieten. Urintest nach 3 Wochen. |
| Medikamentös (Inkompletter Abort) | 600 µg oder 800 µg Misoprostol als Einzeldosis | Kein Mifepriston bei inkomplettem Abort! |
| Operativ | Manuelle Vakuumaspiration (Lokalanästhesie) oder Kürettage (Vollnarkose) | Bei klinischer Notwendigkeit oder auf Wunsch. |
Management der tubaren Extrauteringravidität
Die Behandlung der EUG richtet sich nach Klinik, Ultraschallbefund und hCG-Wert.
| Therapie | Kriterien für die Auswahl |
|---|---|
| Zuwarten (Expectant) | Klinisch stabil, schmerzfrei, Raumforderung < 35 mm, kein Herzschlag, hCG <= 1.000 IE/l (Erwägung bis 1.500 IE/l). |
| Medikamentös (Methotrexat) | Keine starken Schmerzen, unrupturiert, Raumforderung < 35 mm, kein Herzschlag, hCG < 1.500 IE/l, keine intrauterine Schwangerschaft. |
| Operativ (Laparoskopie) | Starke Schmerzen, Raumforderung >= 35 mm, fetaler Herzschlag, hCG >= 5.000 IE/l oder fehlende Follow-up-Möglichkeit. |
Operatives Vorgehen: Standard ist die laparoskopische Salpingektomie. Eine Salpingotomie wird bei Risikofaktoren für Infertilität (z. B. Schädigung der kontralateralen Tube) erwogen (Achtung: bis zu 20 % benötigen eine Nachbehandlung).
Anti-D-Prophylaxe
- Indikation: 250 IE (50 µg) Anti-D-Immunglobulin für alle Rhesus-negativen Frauen, die sich einem operativen Eingriff zur Behandlung einer EUG oder eines Aborts unterziehen.
- Keine Indikation: Bei rein medikamentösem oder abwartendem Management, drohendem Abort, komplettem Abort oder PUL. Ein Kleihauer-Test zur Quantifizierung der fetomaternalen Blutung soll nicht verwendet werden.
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie bei einer Schwangerschaft unklarer Lokalisation (PUL) niemals einen einzelnen hCG-Wert zur Diagnosestellung. Entscheidend ist die Dynamik im 48-Stunden-Intervall. Verschreiben Sie Mifepriston zudem nur bei der Missed Abortion, nicht beim inkompletten Abort.