Infertilität und Kinderwunsch: NICE-Leitlinie

Auf einen Blick

• Eine Basisdiagnostik sollte nach 1 Jahr erfolglosem ungeschütztem Verkehr oder nach 6 Inseminationszyklen angeboten werden.
• Das Spermiogramm wird nach WHO-Kriterien beurteilt; eine routinemäßige Testung der Spermien-DNA-Fragmentierung wird nicht empfohlen.
• AMH und AFC dienen ausschließlich der Prädiktion der ovariellen Antwort bei assistierter Reproduktion, nicht der Vorhersage spontaner Schwangerschaften.
• Bei unerklärter Infertilität wird eine ovarielle Stimulation als Monotherapie nicht empfohlen; stattdessen IUI mit Gonadotropinen oder direkt IVF.
• Zusatztherapien (Add-ons) wie Endometrial Scratching, immunologische Therapien oder PGT-A zeigen keinen Nutzen und werden abgelehnt.

Hintergrund

Über 80 % der heterosexuellen Paare konzipieren innerhalb eines Jahres, wenn die Frau unter 40 Jahre alt ist und regelmäßiger, ungeschützter Verkehr (alle 2-3 Tage) stattfindet. Die Infertilität wird als der Zeitraum definiert, nach dem eine formale Untersuchung gerechtfertigt ist und mögliche Behandlungen eingeleitet werden.

Lebensstilfaktoren:

• Alkohol: Frauen sollten Alkohol idealerweise meiden (max. 1-2 Einheiten 1-2x/Woche). Bei Männern schädigen exzessive Mengen die Samenqualität (Limit: 14 Einheiten/Woche).
• Gewicht: Ein BMI ≥30 kg/m² verlängert die Zeit bis zur Konzeption. Bei anovulatorischen Frauen mit BMI <18,5 kg/m² verbessert eine Gewichtszunahme die Chancen.
• Rauchen: Reduziert die Fertilität bei Frauen und beeinträchtigt die Samenqualität bei Männern.

Diagnostische Kriterien und Indikation

Eine weiterführende klinische Diagnostik beider Partner sollte angeboten werden:

• Nach 1 Jahr ungeschütztem Verkehr ohne Konzeption.
• Nach 6 Zyklen künstlicher Insemination.
• Sofortige Überweisung, wenn die Frau ≥36 Jahre alt ist oder bekannte klinische Ursachen (z. B. Amenorrhoe, Endometriose, Hodenhochstand) vorliegen.

Diagnostik und Therapie der männlichen Infertilität

Die Basisdiagnostik erfolgt mittels Spermiogramm. Bei einem auffälligen Befund sollte ein Bestätigungstest nach idealerweise 3 Monaten erfolgen (bei Azoospermie oder schwerer Oligozoospermie früher).

Parameter	WHO-Referenzwert
Volumen	≥ 1,4 ml
pH-Wert	≥ 7,2
Spermienkonzentration	≥ 16 Mio./ml
Gesamt-Spermienzahl	≥ 39 Mio./Ejakulat
Progressive Motilität	≥ 30 %
Morphologie (Normalformen)	≥ 4 %

Erweiterte Diagnostik:

• Y-Chromosom-Mikrodeletion: Testung bei idiopathischer Azoospermie oder <1 Mio. Spermien/ml.
• Karyogramm: Bei idiopathischer Azoospermie (erwägen bei <5 Mio./ml).
• CFTR-Mutation: Bei Verdacht auf obstruktive Azoospermie.
• Nicht empfohlen: Testung auf Spermien-DNA-Fragmentierung oder Antispermien-Antikörper.

Therapie:

• Hypogonadotroper Hypogonadismus: Gonadotropin-Therapie anbieten.
• Azoospermie: Chirurgische Spermiengewinnung (z. B. micro-TESE bei nicht-obstruktiver Azoospermie). Keine chirurgische Gewinnung bei Y-Chromosom AZFa- oder AZFb-Mikrodeletion.
• Varikozele: Chirurgische oder radiologische Therapie bei klinisch manifester Varikozele und eingeschränkten Spermienparametern erwägen.
• Nicht empfohlen: Androgene zur Verbesserung der Samenparameter.

Diagnostik und Therapie der weiblichen Infertilität

Ovarielle Reserve und Ovulation:

• AMH oder AFC: Zur Prädiktion der ovariellen Antwort bei assistierter Reproduktion nutzen. Nicht zur Vorhersage der spontanen Schwangerschaftsrate verwenden.
• FSH: Darf nicht als Prädiktor für die ovarielle Antwort oder den IVF-Erfolg verwendet werden.
• Ovulationsnachweis: Serum-Progesteron in der mittleren Lutealphase (Tag 21 bei 28-Tage-Zyklus). Basaltemperaturkurven und routinemäßige Prolaktin-Bestimmungen werden nicht empfohlen.

Tubendiagnostik:

• Ohne Komorbiditäten: Hysterosalpingographie (HSG) oder Hysterosalpingo-Kontrast-Sonographie.
• Mit Komorbiditäten (z. B. Endometriose, PID): Laparoskopie mit Chromopertubation.

Spezifische Therapien:

• Hyperprolaktinämie: Cabergolin anbieten.
• Hydrosalpinx vor IVF: Laparoskopische Salpingektomie oder Tubenokklusion anbieten (alternativ Aspiration bei hohem OP-Risiko).

Unerklärte Infertilität und Endometriose

Bei unerklärter Infertilität sollten Paare zunächst 2 Jahre lang regelmäßigen Verkehr versuchen. Eine ovarielle Stimulation als Monotherapie wird nicht empfohlen.

Stufe	Therapie bei unerklärter Infertilität / Endometriose
1	Bis zu 2 Jahre exspektatives Management (bei Endometriose ggf. chirurgische Sanierung)
2	Bis zu 4 Zyklen intrauterine Insemination (IUI) mit Gonadotropinen erwägen
3	In-vitro-Fertilisation (IVF) anbieten

Assistierte Reproduktion (IVF und ICSI)

Zugangskriterien für IVF (Frauen <42 Jahre):

• Bekannte Infertilitätsursache ohne andere Therapieoption.
• Unerklärte Infertilität nach 2 Jahren.
• Nach 12 Zyklen künstlicher Insemination.

Altersgruppe	Empfohlene IVF-Zyklen	Embryonentransfer (1. Zyklus)
< 40 Jahre	3 volle Zyklen	Single Embryo Transfer (SET)
40-41 Jahre	1 voller Zyklus	Double Embryo Transfer erwägen

ICSI-Indikationen:

• Männlicher Faktor (eingeschränkte Samenparameter).
• Vorangegangene IVF mit Nullbefruchtung oder sehr niedriger Befruchtungsrate.
• Nicht bei normozoospermen Patienten anwenden. IMSI und PICSI werden nicht empfohlen.

Nicht empfohlene Add-ons (Keine Evidenz für verbesserten Erfolg):

• Endometrial Scratching
• Endometriale Rezeptivitäts-Tests (ERA, Mikrobiom)
• Immunologische Therapien (Intralipide, Glukokortikoide)
• Assisted Hatching
• Präimplantationsdiagnostik auf Aneuploidie (PGT-A)

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie den AMH-Wert ausschließlich zur Planung einer IVF/ICSI (Dosis-Findung), nicht um Patientinnen eine Aussage über ihre spontane Fruchtbarkeit zu machen. Verzichten Sie auf die Bestimmung von Spermien-DNA-Fragmentierung und FSH zur ovariellen Reserve.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte eine Infertilitätsdiagnostik eingeleitet werden?

Nach 1 Jahr erfolglosem ungeschütztem Verkehr, oder sofort bei Frauen ab 36 Jahren bzw. bei bekannten Risikofaktoren.

Welche Parameter sind im Spermiogramm entscheidend?

Nach WHO-Kriterien: Volumen ≥1,4 ml, Konzentration ≥16 Mio./ml, progressive Motilität ≥30 % und Normalformen ≥4 %.

Sollte bei unerklärter Infertilität eine alleinige ovarielle Stimulation erfolgen?

Nein, eine ovarielle Stimulation als alleinige Therapie (ohne IUI oder IVF) wird bei unerklärter Infertilität nicht empfohlen.

Welches Medikament ist bei Hyperprolaktinämie Mittel der Wahl?

Cabergolin wird zur Behandlung von Ovulationsstörungen durch Hyperprolaktinämie empfohlen.

Sind immunologische Zusatztherapien bei IVF sinnvoll?

Nein, der Einsatz von Intralipiden, intravenösen Immunglobulinen oder Glukokortikoiden wird im Rahmen der Fertilitätstherapie nicht empfohlen.