Akute obere GI-Blutung: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Risikobewertung mittels Blatchford-Score (prä-endoskopisch) und Rockall-Score (post-endoskopisch).
- •Endoskopie bei instabilen Patienten sofort nach Reanimation, bei allen anderen innerhalb von 24 Stunden.
- •Keine routinemäßige Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) vor der Endoskopie bei Verdacht auf nicht-variköse Blutungen.
- •Bei Verdacht auf variköse Blutungen sofortige Gabe von Terlipressin und prophylaktischen Antibiotika.
- •Niedrig dosiertes Aspirin zur Sekundärprävention nach erreichter Hämostase fortsetzen, andere NSAR absetzen.
Hintergrund
Die akute obere gastrointestinale Blutung ist ein häufiger medizinischer Notfall mit einer Krankenhausmortalität von ca. 10 %. Die vorliegende NICE-Leitlinie fokussiert sich auf die stationäre Versorgung von Erwachsenen ab 16 Jahren und definiert Standards für Diagnostik, medikamentöse Therapie und endoskopische Interventionen.
Risikobewertung
Für alle Patienten mit einer akuten oberen GI-Blutung müssen formale Risikoscores erhoben werden:
- Blatchford-Score: Bei der ersten ärztlichen Beurteilung (prä-endoskopisch). Patienten mit einem Score von 0 können für eine frühe Entlassung in Betracht gezogen werden.
- Rockall-Score: Vollständige Erhebung nach erfolgter Endoskopie.
Volumentherapie und Gerinnungsmanagement
Die Entscheidung zur Bluttransfusion muss auf dem klinischen Gesamtbild basieren, da eine Übertransfusion ebenso schädlich sein kann wie eine Untertransfusion.
| Maßnahme | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Thrombozytenkonzentrat | Aktive Blutung UND Thrombozyten < 50 x 10^9/l | Nicht bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne aktive Blutung |
| Gefrorenes Frischplasma (FFP) | Aktive Blutung UND PT/INR/aPTT > 1,5-fach der Norm | - |
| Kryopräzipitat | Fibrinogen < 1,5 g/l trotz FFP-Gabe | - |
| Prothrombinkomplex (PPSB) | Aktive Blutung unter Warfarin-Therapie | - |
| Andexanet alfa | Lebensbedrohliche Blutung unter Apixaban oder Rivaroxaban | Gemäß NICE-Vorgaben |
| Rekombinanter Faktor VIIa | Ultima Ratio | Nur wenn alle anderen Methoden versagen |
Timing der Endoskopie
- Instabile Patienten mit schwerer Blutung: Endoskopie sofort nach der Reanimation.
- Alle anderen Patienten: Endoskopie innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme.
Management der nicht-varikösen Blutung
- Säuresuppression: Geben Sie keine Protonenpumpeninhibitoren (PPI) oder H2-Rezeptor-Antagonisten vor der Endoskopie bei Verdacht auf eine nicht-variköse Blutung. PPI sind erst indiziert, wenn die Endoskopie Stigmata einer kürzlichen Blutung zeigt.
- Endoskopische Therapie: Verwenden Sie niemals Adrenalin als Monotherapie. Nutzen Sie eine der folgenden Kombinationen:
- Mechanische Methode (z. B. Clips) mit oder ohne Adrenalin
- Thermische Koagulation mit Adrenalin
- Fibrin oder Thrombin mit Adrenalin
- Re-Blutung: Bei hohem Risiko oder unklarer Hämostase eine Re-Endoskopie erwägen. Bei erneuter Blutung Re-Endoskopie anbieten. Bei instabilen Patienten mit Re-Blutung nach endoskopischer Therapie interventionelle Radiologie oder Notfallchirurgie veranlassen.
Management der varikösen Blutung
Bei Verdacht auf eine variköse Blutung muss die medikamentöse Therapie bereits bei Präsentation beginnen:
- Terlipressin: Sofortige Gabe. Beenden nach definitiver Hämostase oder nach maximal 5 Tagen.
- Antibiotika: Prophylaktische Gabe bei Verdacht oder Bestätigung.
| Varizen-Typ | Primärtherapie | Eskalation (bei Therapieversagen) |
|---|---|---|
| Ösophagusvarizen | Gummibandligatur | TIPS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) |
| Magenvarizen | Endoskopische Injektion von N-Butyl-2-Cyanoacrylat | TIPS |
Umgang mit Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern
- Aspirin (Low-Dose): Zur Sekundärprävention vaskulärer Ereignisse fortsetzen, sobald die Hämostase erreicht ist.
- NSAR (inkl. COX-2-Hemmer): In der Akutphase absetzen.
- Clopidogrel: Risiken und Nutzen der Fortführung mit einem Spezialisten (z. B. Kardiologe) und dem Patienten besprechen.
Prophylaxe auf der Intensivstation
Akut kranke Patienten auf der Intensivstation sollten eine Säuresuppression (H2-Blocker oder PPI, bevorzugt oral) zur Primärprävention erhalten. Die Notwendigkeit ist bei Erholung oder Verlegung zu überprüfen.
💡Praxis-Tipp
Geben Sie bei Verdacht auf eine nicht-variköse Blutung keine PPI vor der Endoskopie. Bei Verdacht auf eine variköse Blutung sollten hingegen Terlipressin und ein prophylaktisches Antibiotikum sofort bei Aufnahme verabreicht werden.