Leberzirrhose: Diagnostik & Therapie – NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Transiente Elastographie ist die Methode der Wahl zur Diagnostik bei Risikopatienten (HCV, Alkoholabusus, NAFLD mit fortgeschrittener Fibrose).
- •Der MELD-Score sollte bei kompensierter Zirrhose alle 6 Monate berechnet werden; ein Wert ≥ 12 zeigt ein hohes Komplikationsrisiko an.
- •Ein HCC-Screening erfolgt alle 6 Monate mittels Ultraschall (mit oder ohne AFP).
- •Zur Primärprävention der Dekompensation und von Varizenblutungen werden nicht-selektive Betablocker (bevorzugt Carvedilol) empfohlen.
- •Eine Antibiotika-Prophylaxe bei Aszites zur Verhinderung einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP) ist nur bei Hochrisikopatienten indiziert.
Hintergrund
Die Leberzirrhose entwickelt sich meist über Jahre als Folge chronischer Leberschädigungen. Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Zirrhose besteht bei Patienten mit Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Virusinfektion, Alkoholabusus, Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m²) sowie Typ-2-Diabetes. Da die Erkrankung lange asymptomatisch verlaufen kann, ist eine gezielte Diagnostik bei Risikopatienten essenziell.
Diagnostik
Vor der Durchführung diagnostischer Tests müssen Patienten über deren Genauigkeit, Einschränkungen und Risiken aufgeklärt werden. Routinemäßige Leberwerte im Labor dürfen nicht verwendet werden, um eine Zirrhose sicher auszuschließen.
| Risikogruppe | Diagnostisches Verfahren | Bemerkung |
|---|---|---|
| HCV, Alkoholabusus (>50 Units/Woche bei Männern, >35 bei Frauen), alkoholische Lebererkrankung | Transiente Elastographie | Methode der Wahl |
| NAFLD mit fortgeschrittener Fibrose (ELF-Score ≥ 10,51) | Transiente Elastographie oder ARFI-Bildgebung | Keine Tests bei Adipositas/Diabetes ohne fortgeschrittene Fibrose |
| Elastographie nicht geeignet | Leberbiopsie | Alternative bei Kontraindikationen/technischem Versagen |
Ein Retesting alle 2 Jahre wird empfohlen für Patienten mit alkoholischer Lebererkrankung, HCV ohne anhaltendes virologisches Ansprechen (SVR) sowie NAFLD mit fortgeschrittener Fibrose.
Monitoring und Überwachung
Patienten mit Zirrhose benötigen eine regelmäßige Überwachung, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen. Patienten mit hohem Komplikationsrisiko sollten an ein spezialisiertes hepatologisches Zentrum überwiesen werden.
| Parameter | Intervall | Zielgruppe / Indikation |
|---|---|---|
| MELD-Score | Alle 6 Monate | Kompensierte Zirrhose. Ein Wert ≥ 12 gilt als Indikator für ein hohes Komplikationsrisiko. |
| HCC-Screening (Ultraschall +/- AFP) | Alle 6 Monate | Zirrhose ohne HBV. Keine Überwachung bei Patienten in palliativer Versorgung (End-of-Life-Care). |
| ÖGD (Ösophagogastroduodenoskopie) | Alle 3 Jahre | Patienten ohne Varizen bei Erst-ÖGD, die keine nicht-selektiven Betablocker (NSBB) einnehmen. |
Hinweis: Nach der Erstdiagnose einer Zirrhose sollte eine ÖGD zur Detektion von Varizen erfolgen, es sei denn, der Patient plant die Einnahme von Carvedilol oder Propranolol zur Prävention einer Dekompensation.
Management von Komplikationen
Einsatz von Betablockern (NSBB)
Nicht-selektive Betablocker (Carvedilol und Propranolol) erfordern bei Zirrhose besondere Vorsicht, da sie eine stärkere Wirkung auf Herzfrequenz und Blutdruck haben.
- Dosierung: Start mit einer niedrigen Dosis (z. B. Carvedilol 6,25 mg/Tag oder Propranolol 40 mg 2x/Tag). Dosisanpassung nach Herz-Kreislauf-Monitoring.
- Kontraindikation: Carvedilol sollte bei schwerer Leberfunktionseinschränkung (z. B. refraktärer oder großvolumiger Aszites) vermieden werden.
Primärprävention der Dekompensation
Bei bestätigter oder vermuteter klinisch signifikanter portaler Hypertension (z. B. HVPG > 10 mmHg oder Vorhandensein von Ösophagusvarizen):
- 1. Wahl: Carvedilol (weniger Nebenwirkungen, stärkere Senkung des Pfortaderdrucks)
- 2. Wahl: Propranolol (falls Carvedilol kontraindiziert ist)
Prävention von Varizenblutungen
Bei Vorliegen von mittelgroßen oder großen Ösophagusvarizen müssen die Therapieoptionen gemeinsam mit dem Patienten abgewogen werden (Shared Decision Making):
| Therapieoption | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| NSBB (Carvedilol oder Propranolol) | Medikamentöse Standardtherapie |
| Endoskopische Gummibandligatur (EVL) | Wenn NSBB nicht toleriert werden, kontraindiziert sind oder eine regelmäßige Tabletteneinnahme nicht möglich ist |
Tipp: Werden bei einer Überwachungs-ÖGD mittelgroße oder große Varizen entdeckt, sollte eine simultane Gummibandligatur in derselben Sitzung erwogen werden.
Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)
Antibiotika zur SBP-Prophylaxe bei Patienten mit Zirrhose und Aszites sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden. Eine Prophylaxe ist nur indiziert bei:
- Hohem SBP-Risiko: Aszites-Protein ≤ 15 g/l, Child-Pugh-Score > 9 oder MELD-Score > 16.
- Kritischen Konsequenzen: Wenn eine Infektion die Wartezeit auf eine Lebertransplantation oder einen TIPS gefährden würde.
Die Auswahl des Antibiotikums richtet sich nach lokalen mikrobiologischen Empfehlungen. Die Therapie wird fortgesetzt, bis der Aszites abgeklungen ist.
Weitere Komplikationen
- Obere gastrointestinale Blutung: Prophylaktische intravenöse Antibiotika anbieten.
- Refraktärer Aszites: Die Anlage eines TIPS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) erwägen.
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie Carvedilol bei Patienten mit schwerer Leberfunktionseinschränkung, wie z. B. bei refraktärem Aszites. Nutzen Sie zur Zirrhose-Ausschlussdiagnostik niemals isolierte Leberwerte aus dem Standardlabor, sondern setzen Sie auf die transiente Elastographie.