Akute Herzinsuffizienz: Leitlinie zur Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •BNP (< 100 ng/l) oder NT-proBNP (< 300 ng/l) dienen als primäre Ausschlussdiagnostik bei Verdacht auf akute Herzinsuffizienz.
- •Eine transthorakale Echokardiografie sollte bei erhöhten natriuretischen Peptiden innerhalb von 48 Stunden erfolgen.
- •Opiate, Nitrate und Inotropika sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden; die primäre Therapie besteht aus intravenösen Diuretika.
- •Die nicht-invasive Beatmung (NIV) ist nicht als Routine, sondern bei kardiogenem Lungenödem mit schwerer Dyspnoe und Azidämie indiziert.
- •Nach Stabilisierung sollte eine leitliniengerechte Therapie (Betablocker, ACE-Hemmer, Aldosteronantagonist) etabliert und vor Entlassung für 48 Stunden überwacht werden.
Hintergrund
Die akute Herzinsuffizienz ist eine häufige Ursache für Krankenhauseinweisungen, insbesondere bei Patienten über 65 Jahren. Sie kann als neu aufgetretene Herzinsuffizienz (De-novo) oder als akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz imponieren. Die NICE-Leitlinie fokussiert sich auf die Akutversorgung, Diagnostik und die anschließende Stabilisierung.
Organisation der Versorgung
Alle Krankenhäuser, die Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz aufnehmen, müssen über ein spezialisiertes Herzinsuffizienz-Team verfügen.
- Struktur: Das Team sollte auf einer kardiologischen Station angesiedelt sein und Outreach-Services anbieten.
- Betreuung: Frühzeitige und kontinuierliche Einbindung des Spezialteams bei allen Aufnahmen.
- Nachsorge: Eine klinische Nachkontrolle durch das Herzinsuffizienz-Team muss innerhalb von 2 Wochen nach der Entlassung erfolgen.
Diagnostik und Monitoring
Neben der Standarddiagnostik (Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG, Röntgen-Thorax, Labor) spielen natriuretische Peptide und die Echokardiografie eine zentrale Rolle.
| Biomarker | Cut-off zur Ausschlussdiagnostik |
|---|---|
| BNP | < 100 ng/l |
| NT-proBNP | < 300 ng/l |
Bei erhöhten Werten sollte innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme eine transthorakale 2D-Doppler-Echokardiografie durchgeführt werden, um kardiale Anomalien zu bestätigen oder auszuschließen. Ein routinemäßiger Pulmonalarterienkatheter wird nicht empfohlen.
Initiale Pharmakotherapie
Die medikamentöse Akuttherapie zielt auf die rasche Entstauung ab. Viele traditionell genutzte Medikamente werden nicht mehr routinemäßig empfohlen.
| Medikamentengruppe | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Intravenöse Diuretika | Indiziert | Als Bolus oder Infusion. Bei Vortherapie Dosis ggf. erhöhen. |
| Opiate | Nicht routinemäßig | - |
| Nitrate | Nicht routinemäßig | Nur bei speziellen Indikationen (z.B. Myokardischämie, schwere Hypertonie, Klappeninsuffizienz) unter engmaschiger RR-Kontrolle (Level-2-Care). |
| Natriumnitroprussid | Kontraindiziert | Darf nicht angeboten werden. |
| Inotropika / Vasopressoren | Nicht routinemäßig | Nur bei potenziell reversiblem kardiogenem Schock (auf Intensiv-/Überwachungsstation). |
Wichtig: Unter Diuretikatherapie müssen Nierenfunktion, Gewicht und Urinausscheidung engmaschig überwacht werden.
Nicht-pharmakologische Therapie
| Maßnahme | Indikation |
|---|---|
| NIV (CPAP/NIPPV) | Bei kardiogenem Lungenödem mit schwerer Dyspnoe und Azidämie. Nicht als Routine! |
| Invasive Beatmung | Bei respiratorischem Versagen, Bewusstseinsminderung oder physischer Erschöpfung trotz Therapie. |
| Ultrafiltration | Nur bei bestätigter Diuretika-Resistenz. Nicht routinemäßig! |
Therapie nach Stabilisierung
Sobald der Patient stabilisiert ist (z. B. wenn keine intravenösen Diuretika mehr benötigt werden), muss die chronische Herzinsuffizienz-Therapie optimiert werden.
- Betablocker: Eine bestehende Therapie sollte fortgesetzt werden, außer bei Herzfrequenz < 50/min, AV-Block II./III. Grades oder Schock. Bei reduzierter Ejektionsfraktion sollte die Therapie während des stationären Aufenthalts neu begonnen oder wieder angesetzt werden. Vor der Entlassung sollte der Patient typischerweise 48 Stunden stabil sein.
- ACE-Hemmer & Aldosteronantagonisten: Bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion während des stationären Aufenthalts anbieten. Bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern auf Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) ausweichen. Ein Aldosteronantagonist sollte auch bei ACE-Hemmer-Intoleranz angeboten werden.
- Monitoring: Nierenfunktion, Elektrolyte, Herzfrequenz, Blutdruck und klinischer Status müssen unter dieser Therapie engmaschig kontrolliert werden.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie Betablocker bei einer akuten Dekompensation nicht pauschal ab. Führen Sie die Therapie fort, sofern keine Kontraindikationen wie kardiogener Schock, ein höhergradiger AV-Block oder eine Herzfrequenz < 50/min vorliegen.