Akute Herzinsuffizienz: Diagnostik und Akuttherapie

Hintergrund

Akute Herzinsuffizienz ist ein häufiger Grund für Krankenhauseinweisungen und die führende Ursache bei Personen über 65 Jahren. Sie kann als neu aufgetretene Herzinsuffizienz oder als akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz in Erscheinung treten.

Die NICE-Leitlinie CG187 fokussiert sich auf die unmittelbare Versorgung von akut erkrankten Erwachsenen. Sie ergänzt bestehende Leitlinien zur chronischen Herzinsuffizienz um spezifische Aspekte der Akutphase und Stabilisierung.

Im Zentrum stehen die frühzeitige Diagnostik mittels natriuretischer Peptide, der Einsatz von Echokardiografie sowie die strukturierte medikamentöse und apparative Therapie. Eine interdisziplinäre Betreuung durch spezialisierte Teams wird dabei stark betont.

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie CG187 formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der akuten Herzinsuffizienz:

Organisation der Versorgung

Es wird empfohlen, dass alle Krankenhäuser, die Personen mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz aufnehmen, über ein spezialisiertes Herzinsuffizienz-Team verfügen. Dieses sollte auf einer kardiologischen Station angesiedelt sein und Outreach-Dienste anbieten.

Eine klinische Nachuntersuchung durch ein Mitglied des Spezialteams wird innerhalb von zwei Wochen nach der Krankenhausentlassung empfohlen.

Diagnostik und Monitoring

Neben Anamnese, klinischer Untersuchung und Standarduntersuchungen (EKG, Röntgen-Thorax, Bluttests) wird eine frühzeitige Bestimmung der natriuretischen Peptide empfohlen. Ein einzelner Messwert dient dabei dem Ausschluss einer Herzinsuffizienz.

Biomarker	Ausschluss-Grenzwert
BNP	< 100 ng/l
NT-proBNP	< 300 ng/l

Bei erhöhten Werten wird eine transthorakale 2D-Doppler-Echokardiografie empfohlen, um kardiale Anomalien festzustellen. Diese sollte zur Steuerung der frühen fachärztlichen Behandlung innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme erwogen werden.

Initiale medikamentöse Therapie

Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz einer intravenösen Diuretikatherapie, die als Bolus oder Infusion gestartet werden kann. Bei Personen, die bereits Diuretika einnehmen, sollte eine höhere Dosis als die bisherige Erhaltungsdosis erwogen werden.

Während der Diuretikatherapie wird eine engmaschige Überwachung von Nierenfunktion, Gewicht und Urinausscheidung empfohlen.

Apparative und nicht-medikamentöse Therapie

Eine nicht-invasive Beatmung (NIV) sollte bei kardiogenem Lungenödem mit schwerer Dyspnoe und Azidämie ohne Verzögerung erwogen werden. Eine invasive Beatmung wird bei drohendem Atemversagen, Bewusstseinsminderung oder körperlicher Erschöpfung empfohlen.

Eine Ultrafiltration wird nicht routinemäßig empfohlen, kann aber bei bestätigter Diuretikaresistenz erwogen werden.

Therapie nach Stabilisierung

Sobald der Zustand stabilisiert ist (z. B. wenn keine intravenösen Diuretika mehr benötigt werden), wird der Beginn oder die Wiederaufnahme einer Betablocker-Therapie bei linksventrikulärer systolischer Dysfunktion empfohlen. Vor der Entlassung sollte der Zustand für typischerweise 48 Stunden stabil sein.

Zusätzlich wird während des Krankenhausaufenthalts bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion die Gabe eines ACE-Hemmers (oder Angiotensin-Rezeptor-Blockers) sowie eines Aldosteron-Antagonisten empfohlen.

Kontraindikationen

Die Leitlinie spricht sich explizit gegen den routinemäßigen Einsatz bestimmter Maßnahmen aus:

• Opiate: Sollen bei akuter Herzinsuffizienz nicht routinemäßig angeboten werden.

• Nitrate: Werden nicht routinemäßig empfohlen. Bei spezifischen Indikationen (z. B. begleitende Myokardischämie, schwere Hypertonie) ist eine engmaschige Blutdruckkontrolle auf einer Überwachungsstation (mindestens Level-2-Care) erforderlich.

• Natriumnitroprussid: Darf bei akuter Herzinsuffizienz nicht eingesetzt werden.

• Inotropika oder Vasopressoren: Sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden, können aber bei potenziell reversiblem kardiogenem Schock auf einer Intensiv- oder Überwachungsstation erwogen werden.

• Pulmonalarterienkatheter: Werden für die Routinediagnostik nicht empfohlen.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist das pauschale Absetzen einer bestehenden Betablocker-Therapie bei akuter Dekompensation. Die Leitlinie empfiehlt ausdrücklich, eine laufende Betablocker-Therapie fortzuführen, es sei denn, es liegt eine Herzfrequenz von unter 50 Schlägen pro Minute, ein AV-Block zweiten oder dritten Grades oder ein Schockgeschehen vor.

Häufig gestellte Fragen

Welche BNP-Werte schließen eine akute Herzinsuffizienz aus?

Laut Leitlinie kann eine akute Herzinsuffizienz bei einem BNP-Wert von unter 100 ng/l oder einem NT-proBNP-Wert von unter 300 ng/l ausgeschlossen werden. Bei Werten oberhalb dieser Grenzen wird eine zeitnahe Echokardiografie empfohlen.

Wann sollte bei akutem Lungenödem eine nicht-invasive Beatmung (NIV) erfolgen?

Ein routinemäßiger Einsatz von CPAP oder NIPPV wird bei kardiogenem Lungenödem nicht empfohlen. Die Leitlinie rät jedoch zu einem unverzüglichen Start einer NIV, wenn neben dem Lungenödem eine schwere Dyspnoe und eine Azidämie vorliegen.

Dürfen Opiate zur Beruhigung bei akuter Herzinsuffizienz gegeben werden?

Die Leitlinie spricht sich explizit gegen die routinemäßige Gabe von Opiaten bei akuter Herzinsuffizienz aus.

Wie wird die Diuretikatherapie bei vorbehandelten Personen dosiert?

Wenn bereits vor der Aufnahme eine Diuretikatherapie bestand, wird empfohlen, eine höhere Dosis als die bisherige Erhaltungsdosis zu erwägen. Voraussetzung ist, dass keine ernsthaften Bedenken hinsichtlich der vorherigen Therapieadhärenz bestehen.

Wann dürfen Betablocker nach einer akuten Dekompensation wieder angesetzt werden?

Es wird empfohlen, Betablocker bei linksventrikulärer systolischer Dysfunktion erst dann zu starten oder wieder aufzunehmen, wenn der Zustand stabilisiert ist. Dies ist laut Leitlinie beispielsweise der Fall, wenn keine intravenösen Diuretika mehr benötigt werden.

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