Herzinsuffizienz Leitlinie 2017 (CCS): Diagnostik & Therapie
📋Auf einen Blick
- •Die Basistherapie der HFrEF (LVEF ≤ 40 %) besteht aus ACE-Hemmer/ARB, Betablocker und MRA.
- •Bei fortbestehenden Symptomen (NYHA II-IV) wird die Umstellung auf einen ARNI (Sacubitril/Valsartan) empfohlen.
- •Bei der Umstellung von einem ACE-Hemmer auf einen ARNI muss ein auswaschfreies Intervall von 36 Stunden eingehalten werden.
- •Die akute Herzinsuffizienz wird primär mit intravenösen Schleifendiuretika (z. B. Furosemid) behandelt, um Euvolämie zu erreichen.
- •Eine ICD/CRT-Evaluation ist bei einer LVEF ≤ 35 % nach mindestens 3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie indiziert.
Hintergrund
Die Herzinsuffizienz (HF) wird basierend auf der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) klassifiziert. Die kanadische Leitlinie (CCS 2017) unterscheidet primär:
- HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction): LVEF ≤ 40 %
- HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction): LVEF ≥ 50 %
Diagnostik
Die Diagnose stützt sich auf Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG, Röntgen-Thorax und Echokardiographie. Natriuretische Peptide helfen bei der Risikostratifizierung und Diagnosestellung.
| Biomarker | Ambulantes Setting (HF Verdacht) | Akute Herzinsuffizienz (AHF) wahrscheinlich | AHF unwahrscheinlich |
|---|---|---|---|
| BNP | > 50 pg/ml | > 400 pg/ml | < 100 pg/ml |
| NT-proBNP | > 125 pg/ml | > 900 pg/ml (50-75 J.) / > 1800 pg/ml (> 75 J.) | < 300 pg/ml |
Medikamentöse Therapie bei HFrEF
Die Basistherapie (Tripeltherapie) besteht aus einem ACE-Hemmer (oder ARB), einem Betablocker und einem Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA). Die Medikamente sollten auf die in großen klinischen Studien bewiesenen Zieldosen titriert werden.
| Wirkstoffklasse | Medikament | Startdosis | Zieldosis |
|---|---|---|---|
| ACE-Hemmer | Ramipril | 1,25-2,5 mg BID | 5 mg BID |
| ACE-Hemmer | Perindopril | 2-4 mg täglich | 4-8 mg täglich |
| ARB | Valsartan | 40 mg BID | 160 mg BID |
| Betablocker | Bisoprolol | 1,25 mg täglich | 10 mg täglich |
| Betablocker | Carvedilol | 3,125 mg BID | 25 mg BID (50 mg BID bei >85 kg) |
| MRA | Spironolacton | 12,5-25 mg täglich | 25-50 mg täglich |
Stufenschema und Therapieeskalation (HFrEF)
Bei fortbestehenden Symptomen (NYHA II-IV) und einer LVEF ≤ 40 % trotz optimaler Tripeltherapie:
- ARNI (Sacubitril/Valsartan): Wechsel von ACE-Hemmer/ARB auf ARNI.
- Ivabradin: Zusätzlich bei Sinusrhythmus und Herzfrequenz ≥ 70 bpm.
Umstellung auf ARNI:
- Von ACE-Hemmer: ACE-Hemmer absetzen, zwingend 36 Stunden warten (Risiko für Angioödem), dann ARNI starten.
- Von ARB: ARB absetzen, keine Auswaschphase nötig, ARNI zur nächsten fälligen Dosis starten.
Akute Herzinsuffizienz (AHF)
Das primäre Ziel ist die Beseitigung der Stauungssymptomatik (Euvolämie) und die Optimierung der Basistherapie.
- Sauerstoff: Ziel-SpO2 ≥ 92 %. Erwäge CPAP/BiPAP bei Bedarf.
- Diuretika: Intravenöse Schleifendiuretika (z. B. Furosemid 20-80 mg Bolus oder 5-20 mg/h Infusion).
- Therapiekontrolle: Urinausscheidung und Gewicht (Ziel: 0,5-1,5 kg Gewichtsverlust oder 3-5 L Urin/Tag). Bei unzureichender Diurese Dosis um ca. 50 % steigern oder Metolazon (1,25-5 mg) ergänzen.
Gerätetherapie (ICD und CRT)
Eine Überweisung zur Evaluation einer Device-Therapie wird empfohlen, wenn:
- Die LVEF ≤ 35 % beträgt.
- Der Patient seit mindestens 3 Monaten eine optimale medikamentöse Therapie erhält.
- Symptome der Klasse NYHA II-IV bestehen.
- Für CRT: EKG zeigt Sinusrhythmus, QRS-Dauer > 130 ms mit LSB-Morphologie (LBBB).
💡Praxis-Tipp
Bei der Umstellung von einem ACE-Hemmer auf einen ARNI (Sacubitril/Valsartan) muss zwingend ein auswaschfreies Intervall von mindestens 36 Stunden eingehalten werden, um das Risiko eines lebensbedrohlichen Angioödems zu minimieren. Bei vorheriger ARB-Gabe ist dies nicht erforderlich.