Herzinsuffizienz: Diagnostik und Therapie (HFrEF/HFpEF)
Hintergrund
Die kanadische kardiologische Gesellschaft (CCS) hat 2017 einen praxisnahen Pocket Guide zur umfassenden Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz veröffentlicht. Dieses Dokument richtet sich an Hausärzte, Spezialisten und medizinisches Fachpersonal.
Ziel der Leitlinie ist es, einen strukturierten Ansatz für die Diagnostik, die medikamentöse Einstellung und das Langzeitmanagement der Herzinsuffizienz zu bieten. Dabei wird klinisch zwischen der Herzinsuffizienz mit reduzierter (HFrEF) und erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) sowie zwischen akuten und chronischen Verläufen differenziert.
Die Empfehlungen integrieren moderne Therapieansätze wie den Einsatz von ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren) und Ivabradin. Zudem wird ein großer Wert auf die strukturierte Patientenaufklärung, das Volumenmanagement und klare Kriterien für die Überweisung zur Gerätetherapie gelegt.
Klinischer Kontext
Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom mit hoher epidemiologischer Relevanz, das in westlichen Industrienationen etwa ein bis zwei Prozent der erwachsenen Bevölkerung betrifft. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz signifikant an und erreicht bei über 70-Jährigen mehr als zehn Prozent.
Pathophysiologisch liegt eine strukturelle oder funktionelle kardiale Anomalie vor, die zu einem reduzierten Herzzeitvolumen oder erhöhten intrakardialen Füllungsdrücken führt. Dies löst kompensatorische neurohumorale Mechanismen wie die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und des Sympathikus aus, welche langfristig ein ungünstiges kardiales Remodeling fördern.
Für den klinischen Alltag ist die Erkrankung aufgrund der hohen Hospitalisierungs- und Mortalitätsraten von enormer Bedeutung. Die Basisdiagnostik stützt sich neben Anamnese und körperlicher Untersuchung vor allem auf die Echokardiografie zur Bestimmung der Ejektionsfraktion sowie auf die Bestimmung natriuretischer Peptide wie NT-proBNP.
Wissenswertes
Die Unterscheidung basiert primär auf der echokardiografisch ermittelten linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Bei der HFrEF liegt eine reduzierte LVEF von unter 40 Prozent vor, während die HFpEF durch eine erhaltene LVEF von mindestens 50 Prozent bei gleichzeitigem Nachweis einer diastolischen Dysfunktion charakterisiert ist.
Die natriuretischen Peptide BNP und NT-proBNP gelten als Goldstandard in der laborchemischen Diagnostik der Herzinsuffizienz. Sie eignen sich hervorragend zum Ausschluss der Erkrankung bei akuter Dyspnoe und dienen zudem als wichtige prognostische Marker im Krankheitsverlauf.
Die koronare Herzkrankheit und die arterielle Hypertonie stellen die mit Abstand häufigsten Ätiologien in den westlichen Ländern dar. Weitere relevante Ursachen umfassen Kardiomyopathien, Klappenvitien, Myokarditiden sowie toxische Schädigungen durch Alkohol oder Chemotherapeutika.
Das kardiale Remodeling beschreibt strukturelle Veränderungen wie Hypertrophie, Dilatation und Fibrosierung des Myokards als Reaktion auf chronische Überlastung. Dieser Prozess wird maßgeblich durch neurohumorale Aktivierung angetrieben und führt zu einer progredienten Verschlechterung der Pumpfunktion.
Die klinische Klassifikation erfolgt standardmäßig nach den Kriterien der New York Heart Association (NYHA) in die Stadien I bis IV. Diese Einteilung richtet sich nach dem Ausmaß der körperlichen Einschränkung und dem Auftreten von Symptomen wie Dyspnoe oder Erschöpfung bei Belastung beziehungsweise in Ruhe.
Zur initialen Abklärung gehören ein 12-Kanal-EKG, eine transthorakale Echokardiografie sowie eine umfassende Laboruntersuchung inklusive natriuretischer Peptide. Ergänzend wird häufig ein Röntgen-Thorax angefertigt, um Stauungszeichen zu beurteilen und pulmonale Differenzialdiagnosen auszuschließen.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Im Rahmen des Akutmanagements der Herzinsuffizienz weist die Leitlinie darauf hin, dass höhere Bolusdosierungen von intravenösen Diuretika oft effektiver sind als häufigere, niedrigere Dosen. Bei unzureichendem Ansprechen und Vorliegen einer Diuretika-Resistenz wird die Kombination mit einem Thiazid-Diuretikum (wie Metolazon) zur sequenziellen Nephronblockade empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie gilt eine Herzinsuffizienz in der Notfallsituation bei einem BNP-Wert über 400 pg/ml als wahrscheinlich. Im ambulanten Setting wird bereits ein BNP-Wert über 50 pg/ml als auffällig gewertet und sollte weiter abgeklärt werden.
Die Leitlinie empfiehlt bei vorheriger ACE-Hemmer-Therapie eine strikte Pause von 36 Stunden, um das Risiko eines Angioödems zu minimieren. Bei einer Vortherapie mit einem ARB kann die Umstellung nahtlos zur nächsten fälligen Dosis erfolgen.
Eine Überweisung zur ICD-Evaluation wird empfohlen, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) trotz dreimonatiger optimaler medikamentöser Therapie bei 35 % oder darunter liegt. Zudem müssen laut Leitlinie weiterhin Symptome der NYHA-Klasse II bis IV bestehen.
Die CCS-Leitlinie nennt explizit Carvedilol und Bisoprolol als evidenzbasierte Betablocker. Es wird darauf hingewiesen, dass für kurzwirksames Metoprololtartrat nur eine begrenzte Evidenz bei Herzinsuffizienz vorliegt.
Es wird eine sofortige Volumentherapie mit intravenösen Schleifendiuretika (als Bolus oder Infusion) empfohlen. Bei unzureichendem Ansprechen kann laut Leitlinie die Zugabe von Thiaziden oder intravenösen Vasodilatatoren wie Nitroglycerin erwogen werden.
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Quelle: CCS/CHFS 2017 Heart Failure Guidelines Pocket Guide (CCS, 2017). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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SIGN 147: Management of Chronic Heart Failure
StatPearls: Heart Failure and Ejection Fraction
StatPearls: Heart Failure (Congestive Heart Failure)
StatPearls: Left Ventricular Failure
StatPearls: Heart Failure With Preserved Ejection Fraction (HFpEF)
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