Herzinsuffizienz: NICE-Leitlinie zu Diagnostik & Therapie
📋Auf einen Blick
- •Die Dringlichkeit der Echokardiographie richtet sich nach dem NT-proBNP-Wert (>2.000 ng/l innerhalb von 2 Wochen, 400-2.000 ng/l innerhalb von 6 Wochen).
- •Die Basistherapie der HFrEF besteht aus vier Säulen: ACE-Hemmer, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor.
- •Bei fortbestehenden Symptomen unter maximal tolerierter HFrEF-Basistherapie sollte der ACE-Hemmer auf einen ARNI umgestellt werden.
- •Bei HFpEF werden primär Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und SGLT2-Inhibitoren empfohlen.
- •Intravenöses Eisen ist bei HFrEF mit Eisenmangel (TSAT <20% oder Ferritin <100 ng/ml) und einem Hb <150 g/l indiziert.
Hintergrund
Die Herzinsuffizienz wird anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) und struktureller Kriterien in drei Phänotypen unterteilt. Die aktuelle NICE-Leitlinie (NG106) fokussiert sich auf die frühzeitige Diagnostik und eine optimierte Kombinationstherapie.
| Phänotyp | LVEF | Zusätzliche Kriterien |
|---|---|---|
| HFrEF (Reduced) | ≤ 40 % | - |
| HFmrEF (Mildly reduced) | 41–49 % | - |
| HFpEF (Preserved) | ≥ 50 % | Strukturelle Herzerkrankung (z. B. LA-Volumen >34 ml/m² im Sinusrhythmus, E:e' >11, LV-Hypertrophie >12 mm, PAP >35 mmHg) |
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz ist die Bestimmung des NT-proBNP der zentrale erste Schritt. Der Wert steuert die Dringlichkeit der weiteren fachärztlichen Abklärung und Echokardiographie.
| NT-proBNP-Wert | Empfehlung | Zeitfenster für Echokardiographie |
|---|---|---|
| > 2.000 ng/l | Dringende fachärztliche Vorstellung | Innerhalb von 2 Wochen |
| 400 – 2.000 ng/l | Fachärztliche Vorstellung | Innerhalb von 6 Wochen |
| < 400 ng/l | Herzinsuffizienz unwahrscheinlich | Alternative Ursachen prüfen |
Hinweis: Adipositas, afrikanische/karibische Abstammung sowie die Einnahme von Diuretika, ACE-Hemmern, ARBs, ARNIs, Betablockern oder MRAs können die NT-proBNP-Spiegel senken.
Zur Basisdiagnostik gehören zudem ein 12-Kanal-EKG, Röntgen-Thorax, Urinstatus, Peak-Flow/Spirometrie sowie Laborparameter (Nieren-, Schilddrüsen- und Leberfunktion, Lipidprofil, HbA1c, Blutbild).
Medikamentöse Therapie
Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)
Die Therapie der HFrEF basiert auf einer Kombinationstherapie. Die Reihenfolge der Eindosierung sollte individuell nach Symptomen, Gebrechlichkeit und Präferenzen erfolgen.
| Klinische Situation | Empfohlene Kombinationstherapie |
|---|---|
| Standardtherapie | ACE-Hemmer + Betablocker + MRA + SGLT2-Inhibitor |
| Persistierende Symptome (unter Maximaldosis) | Wechsel von ACE-Hemmer auf ARNI |
| ACE-Hemmer-Intoleranz (kein Angioödem) | ARNI + Betablocker + MRA + SGLT2-Inhibitor |
| Z.n. Angioödem (oder ARNI-Intoleranz) | Betablocker + MRA + SGLT2-Inhibitor (+ ARB erwägen) |
- Kontraindizierte Medikamente: Verapamil, Diltiazem und kurzwirksame Dihydropyridine sind bei HFrEF zu vermeiden.
- Digoxin: Kann bei sich verschlechternder oder schwerer HFrEF trotz optimierter Kombinationstherapie nach fachärztlicher Rücksprache angeboten werden.
Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter (HFmrEF) und erhaltener (HFpEF) Ejektionsfraktion
- HFmrEF: Erwägung einer Therapie mit ACE-Hemmer (oder ARB bei Intoleranz), Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor.
- HFpEF: Erwägung einer Therapie mit MRA und SGLT2-Inhibitor.
Therapiesteuerung und Monitoring
Nierenfunktion und Elektrolyte
Vor und während der Therapie mit ACE-Hemmern, ARNIs, ARBs oder MRAs müssen Nierenfunktion und Elektrolyte engmaschig kontrolliert werden:
- 1 bis 2 Wochen nach Therapiestart
- 1 bis 2 Wochen nach jeder Dosissteigerung
- Alle 3 bis 6 Monate nach Erreichen der maximal tolerierten Dosis
Bei einer eGFR ≤ 45 ml/min/1,73 m² sollten niedrigere Startdosen und kleinere Dosissteigerungen erwogen werden. Bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² ist eine Abstimmung mit einem Nephrologen empfohlen.
Betablocker-Gabe
Vor der Verordnung eines Betablockers ist zwingend ein 12-Kanal-EKG durchzuführen.
- Kontraindikationen: AV-Block II. oder III. Grades (ohne Schrittmacher) sowie Bradykardie (Herzfrequenz < 50 Schläge/Minute).
- Bei symptomatischen Patienten mit Bradykardie sollte nach jeder Dosissteigerung ein erneutes EKG geschrieben werden.
Intravenöse Eisentherapie
Bei HFrEF-Patienten muss der Eisenstatus (Transferrinsättigung [TSAT], Serumferritin, Hämoglobin) bestimmt werden.
- Indikation für i.v. Eisen (Eisensaccharose, Eisencarboxymaltose oder Eisenderisomaltose): Hämoglobin < 150 g/l UND Eisenmangel (TSAT < 20 % oder Serumferritin < 100 ng/ml).
Allgemeine Maßnahmen
- Impfungen: Jährliche Influenza-Impfung und einmalige Pneumokokken-Impfung anbieten.
- Flüssigkeit und Salz: Keine routinemäßige Restriktion. Eine Einschränkung ist nur bei Verdünnungshyponatriämie oder exzessivem Konsum indiziert. Kaliumhaltige Salzersatzstoffe sind zu vermeiden.
- Rehabilitation: Allen Patienten sollte ein personalisiertes, übungsbasiertes kardiales Rehabilitationsprogramm angeboten werden.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie Nierenfunktion und Elektrolyte konsequent 1 bis 2 Wochen nach jedem Dosis-Schritt von ACE-Hemmern, ARBs, ARNIs oder MRAs. Führen Sie vor der Erstverordnung eines Betablockers immer ein 12-Kanal-EKG zum Ausschluss höhergradiger AV-Blöcke durch.