Makuladegeneration (AMD): NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Klassifikation unterscheidet zwischen frueher und spaeter AMD (feucht aktiv, feucht inaktiv, trocken, unbestimmt).
- •Bei Verdacht auf eine feuchte, aktive AMD muss die Ueberweisung an ein Makula-Zentrum innerhalb eines Arbeitstages erfolgen.
- •Die Optische Kohaerenztomografie (OCT) ist das primaere Diagnostikum bei Verdacht auf feuchte AMD.
- •Die Anti-VEGF-Therapie ist die Standardbehandlung bei feuchter, aktiver AMD und sollte innerhalb von 14 Tagen nach Ueberweisung starten.
- •Patienten mit frueher oder trockener AMD benoetigen kein klinisches Routine-Monitoring, sondern sollen zur Selbstkontrolle angeleitet werden.
Hintergrund
Die altersabhaengige Makuladegeneration (AMD) ist die haeufigste Ursache fuer visuelle Einschraenkungen in der westlichen Welt. Sie fuehrt zu einem schmerzlosen, meist schleichenden, teils aber auch rapiden Verlust des zentralen Sehens. Die vorliegende NICE-Leitlinie definiert Standards fuer die Klassifikation, Diagnostik und Therapie der AMD, um irreversible Sehverluste durch fruehzeitige Interventionen zu minimieren.
Klassifikation der AMD
Die Leitlinie empfiehlt eine strikte Einteilung in fruehe und spaete Stadien. Wichtig: Eine inaktive feuchte AMD darf klinisch nicht als "trockene AMD" bezeichnet werden.
| AMD-Klassifikation | Definition und Befunde |
|---|---|
| Normal | Keine Zeichen einer AMD |
| Fruehe AMD | Kleine bis grosse Drusen, Pigmentverschiebungen; keine signifikante Visusminderung |
| Spaete AMD (unbestimmt) | Degeneration des retinalen Pigmentepithels (RPE) mit sub-/intraretinaler Fluessigkeit ohne Neovaskularisation |
| Spaete AMD (feucht aktiv) | Choroidale Neovaskularisation (CNV), retinale angiomatoese Proliferation (RAP) oder polypoidale choroidale Vaskulopathie (PCV) |
| Spaete AMD (trocken) | Geografische Atrophie; signifikante Visusminderung durch konfluierende Drusen oder Atrophie |
| Spaete AMD (feucht inaktiv) | Fibroese Narbe, Atrophie oder zystische Degeneration (therapierefraktaer) |
Risikofaktoren
Folgende Faktoren erhoehen die Wahrscheinlichkeit fuer das Vorliegen einer AMD:
- Hoeheres Alter
- Vorliegen einer AMD am Partnerauge
- Positive Familienanamnese
- Rauchen
- Arterielle Hypertonie
- BMI von 30 kg/m2 oder hoeher
- Fettreiche Ernaehrung sowie Mangel an Omega-3/-6, Vitaminen und Mineralien
- Bewegungsmangel
Diagnostik und Ueberweisung
Bei Patienten mit Sehstörungen (inkl. Mikropsie und Metamorphopsie) ist eine Fundusuntersuchung indiziert.
- Fruehe und trockene spaete AMD: Die Diagnose wird klinisch mittels Spaltlampen-Biomikroskopie gestellt. Asymptomatische Patienten mit frueher AMD sollen nicht an Augenkliniken ueberwiesen werden.
- Feuchte, aktive AMD: Bei Verdacht muss eine dringliche Ueberweisung an ein Makula-Zentrum erfolgen (innerhalb von 1 Arbeitstag).
Apparative Diagnostik bei feuchter AMD
- OCT (Optische Kohaerenztomografie): Allen Patienten mit Verdacht auf feuchte AMD anbieten.
- FFA (Fundus-Fluoreszenzangiografie): Nur anbieten, wenn das OCT eine neovaskulaere Erkrankung nicht sicher ausschliessen kann. Nicht durchfuehren, wenn Klinik und OCT eine Neovaskularisation bereits ausschliessen.
Pharmakologische Therapie
Die Therapie der feuchten, aktiven AMD basiert auf der intravitrealen Injektion von Anti-VEGF-Praeparaten. Die Behandlung muss innerhalb von 14 Tagen nach der Ueberweisung beginnen.
| Therapieoption | Indikation | Empfehlung / Bemerkung |
|---|---|---|
| Anti-VEGF (Ranibizumab, Aflibercept) | Spaete AMD (feucht aktiv) | Empfohlen bei Visus zwischen 6/12 und 6/96, ohne permanente Foveaschaedigung. |
| Bevacizumab | Spaete AMD (feucht aktiv) | Off-Label-Use; klinisch aequivalent zu zugelassenen Praeparaten. |
| Pegaptanib | AMD | Nicht empfohlen. |
| Photodynamische Therapie (PDT) | Spaete AMD (feucht aktiv) | Nicht als Monotherapie. Als Adjunct zu Anti-VEGF nur in klinischen Studien (Zweitlinie). |
| Intravitreale Kortikosteroide | Spaete AMD (feucht aktiv) | Nicht empfohlen als Zusatz zu Anti-VEGF. |
| Thermischer Laser | Fruehe AMD (Drusen) | Nicht empfohlen. |
Hinweis zu Anti-VEGF: Bei einem Visus von 6/96 oder schlechter sollte die Therapie nur erwogen werden, wenn ein funktioneller Nutzen fuer das Gesamtsehen zu erwarten ist (z.B. wenn es sich um das bessere Auge handelt).
Monitoring und Verlaufskontrolle
Fruehe und trockene AMD
Ein routinemaessiges Monitoring in der Augenklinik wird nicht empfohlen. Patienten sollen stattdessen zur Selbstkontrolle angeleitet werden. Sie muessen umgehend einen Augenarzt aufsuchen, wenn sie neue Symptome bemerken:
- Verschwommenes Sehen oder graue Flecken im Gesichtsfeld
- Verzerrtsehen von geraden Linien (Metamorphopsien)
- Verkleinertsehen von Objekten (Mikropsie)
Feuchte AMD
- Aktiv: Fortlaufendes Monitoring mittels OCT an beiden Augen. Bei stabilem OCT, aber sinkendem Visus, ist eine Fundusuntersuchung oder FFA zum Ausschluss unerkannter Neovaskularisationen indiziert.
- Inaktiv: Bei Kontrollterminen muessen stets beide Augen untersucht werden, da ein Rezidiv oder eine Aktivierung jederzeit moeglich ist.
💡Praxis-Tipp
Bezeichnen Sie eine inaktive feuchte AMD niemals als 'trockene AMD', um diagnostische Verwirrung zu vermeiden. Bei Verdacht auf eine aktive feuchte AMD muss die Ueberweisung an ein Makula-Zentrum zwingend innerhalb eines Arbeitstages erfolgen.