Diabetische Retinopathie: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Eine rasche HbA1c-Senkung erfordert eine vorherige augenärztliche Untersuchung wegen des Risikos einer frühen Verschlechterung der Retinopathie.
- •Bei proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR) ist die panretinale Photokoagulation (PRP) die Therapie der ersten Wahl.
- •Bei nicht-zentrums-beteiligtem klinisch signifikantem Makulaödem wird eine Makulalasertherapie empfohlen.
- •Anti-VEGF-Therapien sind indiziert bei zentrums-beteiligtem Makulaödem mit Sehminderung und einer zentralen Netzhautdicke ≥ 400 µm.
- •Jedes Auge muss separat basierend auf den jeweils aktiven Pathologien beurteilt und behandelt werden.
Hintergrund
Die optimale langfristige Einstellung des Diabetes mellitus (HbA1c und Blutdruck) ist essenziell, um das Fortschreiten einer diabetischen Retinopathie zu verhindern.
Wichtige Grundsätze der interdisziplinären Versorgung:
- Rasche HbA1c-Senkung: Vor Beginn einer Therapie, die zu einem schnellen und starken HbA1c-Abfall führt, muss der Augenarzt informiert werden, um die Augen vorab zu untersuchen und auf Veränderungen zu kontrollieren.
- Blutdruckeinstellung: Bei Patienten mit Hypertonie kann eine gute Blutdruckeinstellung die Progression der nicht-proliferativen diabetischen Retinopathie (NPDR) reduzieren. Ohne bestehende Hypertonie sollten jedoch keine Blutdrucksenker allein zum Schutz der Netzhaut gegeben werden.
- Medikamentöse Prävention: Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und NPDR kann der Einsatz von Fenofibrat erwogen werden, um die Progression zu bremsen (Off-Label-Use).
- Katarakt-Operation: Vor einem Eingriff muss der aktuelle Status der diabetischen Augenerkrankung erhoben werden, um Operation und Nachsorge individuell anzupassen.
- Individualisierte Therapie: Jedes Auge muss separat basierend auf seinen aktiven Pathologien behandelt und überwacht werden.
Nicht-proliferative diabetische Retinopathie (NPDR)
Für Patienten mit NPDR, die aktuell keine Therapie erhalten und bisher nicht behandelt wurden, gelten folgende Überwachungsintervalle in der augenärztlichen Fachabteilung:
| Schweregrad der NPDR | Empfohlenes Kontrollintervall |
|---|---|
| Moderat | Alle 6 bis 12 Monate |
| Schwer oder sehr schwer | Alle 3 bis 6 Monate |
Proliferative diabetische Retinopathie (PDR)
Die panretinale Photokoagulation (PRP) ist in der Regel die Erstlinientherapie bei PDR und sollte direkt bei Diagnosestellung angeboten werden.
Zeitrahmen für die PRP-Therapie
| Patientenprofil | Beginn der Therapie | Abschluss der Therapie |
|---|---|---|
| Standard | Innerhalb von 4 Wochen (max. 6 Wochen) | Innerhalb von 4 Wochen nach Beginn |
| Hochrisiko-Merkmale* | Am selben Tag der Diagnosestellung | Zügig nach Beginn |
Z.B. Neovaskularisationen mit Hochrisiko-Kriterien oder Patienten, die Schwierigkeiten haben, Termine wahrzunehmen.
Weitere Therapieoptionen bei PDR
- Anti-VEGF-Therapie: Anbieten, wenn die PDR trotz vollständiger PRP aktiv bleibt. Auch als temporäre Lösung zu erwägen, wenn eine Glaskörperblutung oder eine schwere Katarakt die Durchführung einer PRP verhindern.
- Vitrektomie:
- Erwägen bei Glaskörperblutungen, die sich nach 3 Monaten nicht zurückgebildet haben.
- Anbieten bei makulabeteiligender oder makulabedrohender Netzhautablösung.
- Erwägen bei aktiver PDR oder rezidivierenden Blutungen trotz vollständiger PRP.
Nach erfolgreicher Behandlung und Rückbildung der PDR sollte eine Überwachung für 12 Monate in der Klinik erfolgen. Danach kann der Patient in ein reguläres Screening-Programm entlassen oder jährlich kontrolliert werden.
Diabetisches Makulaödem (DMO)
Die Therapie des klinisch signifikanten Makulaödems richtet sich nach der Beteiligung des Makulazentrums, der Sehschärfe und der zentralen Netzhautdicke (Central Retinal Thickness, CRT). Die Diagnostik sollte mittels OCT (Optische Kohärenztomografie) erfolgen.
Stufenschema der DMO-Therapie
| DMO-Typ | Klinische Kriterien | Empfohlene Therapie |
|---|---|---|
| Nicht-zentrums-beteiligt | Klinisch signifikant | Makulalasertherapie anbieten |
| Zentrums-beteiligt | Gute Sehkraft (≥ 79 Buchstaben) | Makulalasertherapie oder Beobachtung erwägen |
| Zentrums-beteiligt | Sehminderung + CRT ≥ 400 µm | Anti-VEGF-Therapie anbieten |
| Zentrums-beteiligt | Sehminderung + CRT < 400 µm | Anti-VEGF-Therapie oder Makulalaser erwägen |
Therapiesteuerung und Wechsel
- Nach der Loading-Phase (Anti-VEGF): Therapieansprechen evaluieren. Bei suboptimalem Ansprechen Makulalaser als adjuvante Therapie erwägen.
- Nach 12 Monaten (Anti-VEGF): Bei weiterhin suboptimalem Ansprechen den Wechsel auf ein intravitreales Steroidimplantat erwägen.
- Steroidimplantate: Ebenfalls erwägen, wenn Patienten keine regelmäßigen Anti-VEGF-Injektionen wünschen oder eine nicht-kortikosteroidale Therapie kontraindiziert ist.
- Vitrektomie: Erwägen bei DMO, das nicht auf Anti-VEGF anspricht und mit vitreomakulärer Traktion oder epiretinaler Membran einhergeht (vor Eintritt dauerhafter Schäden).
💡Praxis-Tipp
Informieren Sie den Augenarzt, bevor Sie eine diabetesbezogene Therapie beginnen, die zu einem raschen und starken Abfall des HbA1c-Wertes führt, um eine rechtzeitige Netzhautkontrolle zu gewährleisten.