Übergangspflege & Reablement: NICE-Leitlinie (NG74)
📋Auf einen Blick
- •Intermediate Care umfasst vier Modelle: bettenbasiert, häuslich, Krisenintervention und Reablement.
- •Bettenbasierte Übergangspflege soll innerhalb von 2 Tagen, Kriseninterventionen innerhalb von 2 Stunden nach Überweisung beginnen.
- •Patienten dürfen nicht aufgrund spezifischer Erkrankungen (z. B. Demenz) von der Versorgung ausgeschlossen werden.
- •Ein detailliertes Pflegetagebuch muss bei jedem Besuch aktualisiert und für den Patienten zugänglich aufbewahrt werden.
- •Reablement sollte als erste Option geprüft werden, bevor eine reguläre häusliche Pflege eingeleitet wird.
Hintergrund
Intermediate Care (Übergangspflege) und Reablement (Wiederbefähigung) zielen darauf ab, unnötige Krankenhausaufnahmen zu vermeiden, eine schnellere Genesung zu fördern, eine rechtzeitige Entlassung zu unterstützen und die Unabhängigkeit der Patienten zu maximieren. Die NICE-Leitlinie NG74 definiert die Kernprinzipien für eine integrierte, personenzentrierte Versorgung, die auf den Stärken und Zielen der Patienten aufbaut.
Die 4 Modelle der Intermediate Care
Die Leitlinie unterscheidet vier grundlegende Versorgungsmodelle, die idealerweise lokal verfügbar und nahtlos integriert sein sollten:
| Modell | Setting | Dauer | Primäres Ziel |
|---|---|---|---|
| Bettenbasierte Intermediate Care | Akut-/Gemeindekrankenhaus, Pflegeheim | Bis zu 6 Wochen | Vermeidung von Klinikaufnahmen, Unterstützung bei Entlassung |
| Krisenintervention (Crisis response) | Eigenes Zuhause, Pflegeheim | Bis zu 48 Stunden | Vermeidung von Klinikaufnahmen bei akuter Verschlechterung |
| Häusliche Intermediate Care | Eigenes Zuhause, Pflegeheim | Bis zu 6 Wochen | Schnellere Genesung, Maximierung der Unabhängigkeit |
| Reablement | Eigenes Zuhause, Pflegeheim | Bis zu 6 Wochen | Wiedererlangung von Fähigkeiten und Selbstvertrauen (meist durch Sozialdienste) |
Assessment und Zuweisung
Das Assessment muss die Fähigkeiten, Bedürfnisse und Wünsche der Person erfassen.
- Kein Ausschluss: Personen dürfen nicht aufgrund bestimmter Erkrankungen (z. B. Demenz) oder Lebensumstände (z. B. Gefängnis, Notunterkunft) von der Intermediate Care ausgeschlossen werden.
- Reablement als Priorität: Für Personen, die für eine häusliche Pflege in Betracht kommen, sollte Reablement als erste Option angeboten werden, wenn dies die Unabhängigkeit verbessern kann.
- Demenz: Reablement sollte ausdrücklich auch für Menschen mit Demenz in Betracht gezogen werden.
Zeitvorgaben für den Beginn
Verzögerungen beim Start der Intermediate Care erhöhen das Risiko einer weiteren Verschlechterung und eines Verlusts der Unabhängigkeit. Folgende Fristen sind einzuhalten:
| Versorgungsform | Maximales Zeitfenster bis zum Start |
|---|---|
| Krisenintervention | Innerhalb von 2 Stunden nach Überweisung |
| Bettenbasierte Intermediate Care | Innerhalb von 2 Tagen nach Überweisung |
Bemerkung: Wenn der Wechsel in eine bettenbasierte Intermediate Care länger als 2 Tage dauert, ist die Maßnahme laut Leitlinie wahrscheinlich weniger erfolgreich.
Durchführung und Dokumentation
Die Durchführung erfordert einen flexiblen, ergebnisorientierten Ansatz.
- Pflegetagebuch (Diary): Es muss ein Tagebuch geführt werden, das bei jedem Besuch aktualisiert wird. Es dokumentiert den Fortschritt, verbleibt beim Patienten und sollte für diesen zugänglich sein.
- Verpasste Besuche: Das Auslassen von Hausbesuchen ist strikt zu vermeiden, da dies schwerwiegende Folgen für Gesundheit und Wohlbefinden haben kann.
- Positive Risk Taking: Das Personal soll Patienten unterstützen, kalkulierte Risiken einzugehen (z. B. bei der Nahrungszubereitung), um die Unabhängigkeit zu fördern, anstatt automatisch einzugreifen.
Transition und Abschluss
Der Übergang aus der Intermediate Care muss sorgfältig geplant werden:
- Die Ziele müssen regelmäßig überprüft und die Dauer der Maßnahme an den Fortschritt angepasst werden.
- Vor Beendigung der Maßnahme müssen Patienten darüber informiert werden, wie sie sich bei einer erneuten Änderung ihrer Bedürfnisse selbst wieder in den Service einweisen können (Self-Referral).
- Es muss ein klarer Notfallplan (Contingency Plan) existieren, falls nach dem Transfer in andere Versorgungsstrukturen Probleme auftreten.
💡Praxis-Tipp
Schließen Sie Patienten mit Demenz nicht pauschal von Reablement-Maßnahmen aus. Stellen Sie zudem sicher, dass Kriseninterventionen zwingend innerhalb von 2 Stunden beginnen, um unnötige Krankenhauseinweisungen zu verhindern.