Pharmakotherapie bei Typ-2-Diabetes: Leitlinie (Diabetes Canada)
📋Auf einen Blick
- •Lebensstilinterventionen sollten bei Erstdiagnose sofort begonnen werden.
- •Metformin ist das Medikament der ersten Wahl, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
- •Bei einem HbA1c ≥1,5 % über dem Zielwert sollte sofort eine medikamentöse Therapie (ggf. als Kombination) gestartet werden.
- •Bei metabolischer Dekompensation ist eine sofortige Insulintherapie indiziert.
- •Bei kardiovaskulären Vorerkrankungen werden Wirkstoffe mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen (z. B. Empagliflozin, Liraglutide) empfohlen.
Hintergrund
Die Behandlung des Typ-2-Diabetes erfordert einen multimodalen Ansatz. Ziel ist es, Symptome der Hyperglykämie zu behandeln und das Risiko für mikrovaskuläre sowie kardiovaskuläre (CV) Komplikationen zu senken. Die Therapieplanung muss individuell erfolgen und Faktoren wie den Grad der Hyperglykämie, Begleiterkrankungen, Hypoglykämierisiko und das Körpergewicht berücksichtigen.
Therapiebeginn und Stufenschema
Bei Erstdiagnose sollten umgehend Lebensstilinterventionen (Ernährung, körperliche Aktivität, Gewichtsreduktion von 5-10 % bei Übergewicht) eingeleitet werden. Die medikamentöse Therapie richtet sich nach dem individuellen HbA1c-Ziel (meist ≤7,0 %). Dosisanpassungen oder eine Therapieeskalation sollten erfolgen, wenn das Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht ist.
| Situation bei Diagnose | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| HbA1c <1,5 % über Zielwert | Lebensstilinterventionen | Reevaluation nach 3 Monaten; falls Ziel verfehlt, Pharmakotherapie ergänzen |
| HbA1c ≥1,5 % über Zielwert | Lebensstil + Pharmakotherapie | Initiale Kombinationstherapie (2 Wirkstoffe) erwägen |
| Metabolische Dekompensation | Insulintherapie | Sofortiger Beginn (mit oder ohne Metformin) bei Ketose oder Gewichtsverlust |
Medikamentöse Therapieoptionen
Metformin ist das Medikament der ersten Wahl, sofern keine Kontraindikationen (z. B. eGFR <30 ml/min, Leberversagen) vorliegen. Es zeichnet sich durch hohe Sicherheit, fehlende Gewichtszunahme und ein vernachlässigbares Hypoglykämierisiko aus.
| Wirkstoffklasse | Beispiele | HbA1c-Senkung | Gewichtsveränderung | Hypoglykämierisiko | Besonderheiten |
|---|---|---|---|---|---|
| Biguanide | Metformin | ~1,0 % | Neutral | Gering | 1. Wahl, GI-Nebenwirkungen, Vitamin-B12-Mangel möglich |
| SGLT2-Inhibitoren | Empagliflozin, Dapagliflozin, Canagliflozin | 0,4-0,7 % | Verlust (2-3 kg) | Gering | CV-Nutzen (Empa, Cana), Genitalinfektionen, seltene DKA |
| GLP-1-Rezeptor-Agonisten | Liraglutide, Dulaglutide, Exenatide | ~1,0 % | Verlust (1,6-3 kg) | Gering | CV-Nutzen (Liraglutide), s.c.-Injektion, GI-Nebenwirkungen |
| DPP-4-Inhibitoren | Sitagliptin, Linagliptin, Saxagliptin | 0,5-0,7 % | Neutral | Gering | Selten Pankreatitis, Vorsicht mit Saxagliptin bei Herzinsuffizienz |
| Sulfonylharnstoffe | Gliclazid, Glimepirid | 0,7-1,3 % | Zunahme (1,5-2,5 kg) | Moderat | Gliclazid bevorzugt (geringeres Risiko für Hypoglykämien/CV-Ereignisse) |
| Basalinsulin | Glargin, Degludec, Detemir | 0,9-1,2+ % | Zunahme | Signifikant | Stärkste HbA1c-Senkung, keine Maximaldosis |
Therapieeskalation und Zweitlinientherapie
Wenn Metformin allein nicht ausreicht, richtet sich die Wahl des zweiten Wirkstoffs nach den klinischen Gegebenheiten:
- Bei klinischer kardiovaskulärer Erkrankung: Ein Wirkstoff mit nachgewiesenem CV-Nutzen (Empagliflozin, Liraglutide oder Canagliflozin) muss hinzugefügt werden, um das Risiko für schwere CV-Ereignisse, Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen oder das Fortschreiten einer Nephropathie zu senken.
- Ohne kardiovaskuläre Erkrankung: Wenn Hypoglykämievermeidung und Gewichtsabnahme Priorität haben, sollten Inkretingemimetika (DPP-4-Inhibitoren oder GLP-1-RA) oder SGLT2-Inhibitoren gegenüber Sulfonylharnstoffen oder Insulin bevorzugt werden.
Insulintherapie
Insulin kann in jedem Stadium der Erkrankung eingesetzt werden.
- Wenn eine Basalinsulin-Therapie intensiviert werden muss, sollte zunächst die Zugabe eines GLP-1-Rezeptor-Agonisten erwogen werden, bevor prandiales (Bolus-)Insulin ergänzt wird. Dies führt zu einer besseren Blutzuckerkontrolle mit weniger Gewichtszunahme und geringerem Hypoglykämierisiko.
- Langwirksame Insulinanaloga (Glargin U-100/U-300, Detemir, Degludec) werden gegenüber NPH-Insulin bevorzugt, um nächtliche und symptomatische Hypoglykämien zu reduzieren.
- Insulin Degludec kann bei Patienten mit hohem Hypoglykämie- oder CV-Risiko gegenüber Glargin U-100 bevorzugt werden.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie bei Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen frühzeitig SGLT2-Inhibitoren (z. B. Empagliflozin) oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten (z. B. Liraglutide) ein, um das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu senken.