Drohende Frühgeburt: Diagnostik, Tokolyse & Therapie

Hintergrund

Frühgeburten (vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche) stellen die häufigste Ursache für neonatale Mortalität und Morbidität dar. Die Vermeidung und das Management von vorzeitigen Wehen sowie dem vorzeitigen Blasensprung (P-PROM) sind daher essenziell.

Die NICE-Leitlinie NG25 bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Betreuung von Schwangeren mit einem erhöhten Risiko für eine Frühgeburt. Sie umfasst präventive Maßnahmen, die Diagnostik bei Symptomen sowie therapeutische Interventionen zur Verlängerung der Schwangerschaft und zum Schutz des Feten.

Ein besonderer Fokus liegt auf der Aufklärung der Schwangeren sowie der Berücksichtigung individueller Risikofaktoren. Laut Leitlinie weisen Frauen aus bestimmten ethnischen Minderheiten oder sozial benachteiligten Gebieten ein erhöhtes Risiko für Totgeburten auf und benötigen möglicherweise eine engmaschigere Betreuung.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management bei drohender Frühgeburt:

Prävention bei erhöhtem Risiko

• Bei einer Zervixlänge von 25 mm oder weniger (zwischen 16+0 und 24+0 Wochen) und einer stattgehabten Frühgeburt oder einem Spätabort wird die Wahl zwischen prophylaktischem vaginalem Progesteron oder einer prophylaktischen Cerclage empfohlen.

• Die Progesteron-Gabe sollte zwischen 16+0 und 24+0 Wochen begonnen und bis mindestens zur 34. Woche fortgeführt werden.

• Eine prophylaktische Cerclage wird auch bei einer Zervixlänge von 25 mm oder weniger und einem früheren P-PROM oder einem Zervixtrauma in Betracht gezogen.

Diagnostik bei Verdacht auf vorzeitigen Blasensprung (P-PROM)

• Zur Diagnostik wird eine Spekulumuntersuchung auf Fruchtwasserabgang empfohlen.

• Ist kein Fruchtwasser sichtbar, sollte ein Test auf IGFBP-1 (Insulin-like growth factor binding protein-1) oder PAMG-1 (Placental alpha-microglobulin-1) im Vaginalsekret erfolgen.

• Die Leitlinie rät ausdrücklich von der Verwendung von Nitrazin-Tests zur P-PROM-Diagnostik ab.

• Eine intrauterine Infektion sollte durch eine Kombination aus klinischer Beurteilung, CRP, Leukozytenzahl und CTG diagnostiziert werden, nicht durch einen einzelnen Parameter.

Diagnostik bei vorzeitigen Wehen (intakte Fruchtblase)

• Ab 30+0 Wochen wird eine transvaginale Ultraschallmessung der Zervixlänge empfohlen. Bei einer Länge von über 15 mm ist eine Frühgeburt unwahrscheinlich.

• Ist eine Ultraschallmessung nicht möglich, kann ein fetaler Fibronektin-Test erwogen werden (ein Wert über 50 ng/ml gilt als positiv).

• Die Kombination beider Tests (Ultraschall und Fibronektin) wird nicht empfohlen.

Tokolyse und fetale Reifung

• Als Tokolytikum wird Nifedipin für Frauen zwischen 26+0 und 33+6 Wochen empfohlen. Bei Kontraindikationen sollten Oxytocin-Rezeptor-Antagonisten eingesetzt werden.

• Maternale Kortikosteroide werden zwischen 24+0 und 33+6 Wochen bei drohender Frühgeburt oder P-PROM empfohlen.

• Ein einzelner Wiederholungszyklus von Kortikosteroiden kann erwogen werden, wenn die Schwangerschaft unter 34+0 Wochen liegt, der erste Zyklus mehr als 7 Tage zurückliegt und die Geburt innerhalb von 48 Stunden sehr wahrscheinlich ist.

• Zur Neuroprotektion des Feten wird intravenöses Magnesiumsulfat zwischen 24+0 und 29+6 Wochen bei etablierten vorzeitigen Wehen oder geplanter Frühgeburt innerhalb von 24 Stunden empfohlen.

Geburtsmanagement

• Bei einer Beckenendlage zwischen 26+0 und 36+6 Wochen sollte eine Sectio in Betracht gezogen werden.

• Es wird empfohlen, mit dem Abnabeln von Frühgeborenen mindestens 60 Sekunden zu warten, sofern keine spezifischen mütterlichen oder fetalen Indikationen für ein früheres Abnabeln vorliegen.

Dosierung

Medikament	Indikation	Dosierung	Dauer / Bemerkung
Erythromycin	P-PROM (Infektionsprophylaxe)	250 mg oral, 4-mal täglich	Maximal 10 Tage oder bis zum Geburtsbeginn
Penicillin	P-PROM (bei Erythromycin-Unverträglichkeit)	Oral (Dosis nicht spezifiziert)	Maximal 10 Tage oder bis zum Geburtsbeginn
Magnesiumsulfat	Fetale Neuroprotektion (24+0 bis 29+6 Wochen)	4 g i.v. Bolus (über 15 Min.), danach 1 g/h i.v. Infusion	Bis zur Geburt oder maximal 24 Stunden
Nifedipin	Tokolyse (26+0 bis 33+6 Wochen)	Nicht spezifiziert	Off-Label-Use laut Leitlinie

Kontraindikationen

• Co-Amoxiclav: Darf laut Leitlinie nicht als Infektionsprophylaxe bei P-PROM eingesetzt werden.

• Betamimetika: Werden für die Tokolyse ausdrücklich nicht empfohlen.

• Notfall-Cerclage: Kontraindiziert bei Infektionszeichen, aktiver vaginaler Blutung oder uterinen Kontraktionen.

• Fetale Kopfschartenelektrode / Fetalblutanalyse: Vor 34+0 Schwangerschaftswochen in der Regel kontraindiziert (Ausnahmen bei der Elektrode nur unter strengen Voraussetzungen und nach fachärztlicher Rücksprache).

• Kortikosteroide: Es dürfen maximal zwei Zyklen maternaler Kortikosteroide zur fetalen Lungenreife verabreicht werden.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fallstrick in der Praxis ist die alleinige Nutzung einzelner Parameter zur Diagnostik einer intrauterinen Infektion bei vorzeitigem Blasensprung. Die Leitlinie warnt davor, sich ausschließlich auf das CRP, die Leukozytenzahl oder das CTG zu verlassen. Es wird stattdessen eine kombinierte Beurteilung aller klinischen und laborchemischen Befunde empfohlen, um eine Chorioamnionitis sicher zu erkennen.

Häufig gestellte Fragen

Welches Antibiotikum wird bei einem vorzeitigen Blasensprung (P-PROM) empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt orales Erythromycin (250 mg, 4-mal täglich) für maximal 10 Tage. Bei Unverträglichkeit kann auf orales Penicillin ausgewichen werden, während Co-Amoxiclav vermieden werden sollte.

Ab welcher Zervixlänge gilt das Risiko für eine Frühgeburt als erhöht?

Eine Zervixlänge von 25 mm oder weniger im transvaginalen Ultraschall zwischen 16+0 und 24+0 Wochen gilt als Risikofaktor. In diesem Fall wird eine Progesteron-Gabe oder eine prophylaktische Cerclage in Betracht gezogen.

Wie wird Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion dosiert?

Es wird ein intravenöser Bolus von 4 g über 15 Minuten empfohlen, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 1 g pro Stunde. Die Infusion erfolgt bis zur Geburt oder für maximal 24 Stunden.

Darf ein Nitrazin-Test zur Diagnostik eines Blasensprungs verwendet werden?

Nein, die Leitlinie rät explizit von der Verwendung von Nitrazin zur Diagnostik eines vorzeitigen Blasensprungs (P-PROM) ab. Stattdessen sollten Tests auf IGFBP-1 oder PAMG-1 genutzt werden.

Wann ist eine Tokolyse mit Nifedipin indiziert?

Nifedipin wird zur Tokolyse bei Frauen zwischen 26+0 und 33+6 Wochen mit intakter Fruchtblase und Verdacht auf vorzeitige Wehen empfohlen. Bei Kontraindikationen wird auf Oxytocin-Rezeptor-Antagonisten ausgewichen.

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