Zwillings- und Drillingsschwangerschaft: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Chorionizitaet und Amnionizitaet muessen fruehzeitig im ersten Trimenon sonografisch bestimmt werden.
- •Zur Praevention von Fruehgeburten wird bei einer Zervixlaenge ≤ 25 mm vaginales Progesteron (200 mg/Tag) bis zur 34. SSW empfohlen.
- •Die Ueberwachung des fetalen Wachstums erfolgt ausschliesslich sonografisch; der Symphysen-Fundus-Abstand ist hierfuer obsolet.
- •Der optimale Entbindungszeitpunkt variiert je nach Chorionizitaet (z.B. 37. SSW bei unkomplizierten dichorial-diamnioten Zwillingen).
- •Unter der Geburt wird ab der 26. SSW eine kontinuierliche CTG-Ueberwachung beider Feten empfohlen.
Hintergrund
Die Betreuung von Zwillings- und Drillingsschwangerschaften erfordert ein spezialisiertes multidisziplinaeres Team, da diese Schwangerschaften mit einem erhoehten Risiko fuer fetale und maternale Komplikationen einhergehen. Ein zentraler Faktor fuer das Risikomanagement ist die fruehzeitige Bestimmung von Chorionizitaet und Amnionizitaet.
| Schwangerschaftstyp | Plazenta | Fruchtblase (Amnion) |
|---|---|---|
| Dichorial-diamniote Zwillinge | 2 separate | 2 separate |
| Monochorial-diamniote Zwillinge | 1 gemeinsame | 2 separate |
| Monochorial-monoamniote Zwillinge | 1 gemeinsame | 1 gemeinsame |
| Trichorial-triamniote Drillinge | 3 separate | 3 separate |
Diagnostik und Monitoring
- Erstes Trimenon: Die sonografische Bestimmung der Chorionizitaet sollte idealerweise im ersten Trimenon erfolgen. Kriterien sind die Anzahl der Plazentamassen, die Membrandicke sowie das Lambda- oder T-Sign.
- Fetales Wachstum: Die klinische Tastuntersuchung (Symphysen-Fundus-Abstand) darf nicht zur Ueberwachung des fetalen Wachstums herangezogen werden. Stattdessen sind regelmaessige Ultraschallkontrollen zur Ermittlung der geschätzten fetalen Gewichtsdifferenz (EFW-Diskordanz) indiziert.
- Feto-fetales Transfusionssyndrom (FFTS): Bei monochorialen Schwangerschaften wird ab der 16. SSW ein 14-taegiges Ultraschall-Monitoring empfohlen. Hierbei wird das tiefste vertikale Fruchtwasserdepot (DVP) auf beiden Seiten der Membran gemessen.
Praevention der Fruehgeburt
Mehrlingsschwangerschaften haben ein signifikant erhoehtes Risiko fuer Spontanfruehgeburten. Die Leitlinie gibt klare Empfehlungen zur medikamentoesen und mechanischen Praevention:
| Massnahme | Indikation / Bemerkung | Empfehlung |
|---|---|---|
| Zervixlaengenmessung | Einmaliger Ultraschall zwischen 16 und 20 SSW | Empfohlen |
| Vaginales Progesteron (200 mg/Nacht) | Zervixlaenge ≤ 25 mm (Gabe bis 34 SSW) | Empfohlen |
| Intramuskulaeres Progesteron | Praevention der Spontanfruehgeburt | Nicht empfohlen |
| Bettruhe, Cerclage, Arabin-Pessar | Routinemaessige Anwendung | Nicht empfohlen |
Geburtsplanung und Timing
Der optimale Entbindungszeitpunkt richtet sich nach der Chorionizitaet, um das Risiko des intrauterinen Fruchttods gegen die Risiken einer Fruehgeburtlichkeit abzuwaegen.
| Schwangerschaftstyp (unkompliziert) | Empfohlener Entbindungszeitpunkt |
|---|---|
| Dichorial-diamniote Zwillinge | 37 SSW |
| Monochorial-diamniote Zwillinge | 36 SSW |
| Monochorial-monoamniote Zwillinge | 32+0 bis 33+6 SSW |
| Trichorial-triamniote Drillinge | 35 SSW |
Geburtsmodus: Bei unkomplizierten Zwillingen >32 SSW sind sowohl die geplante vaginale Geburt als auch die Sectio caesarea sichere Optionen, sofern der fuehrende Zwilling in Schaedellage liegt. Bei nicht-zephaler Lage des ersten Zwillings oder bei monoamnioten Schwangerschaften wird die Sectio caesarea empfohlen.
Intrapartale Ueberwachung und Nachgeburtsperiode
- CTG-Ueberwachung: Ab der 26. SSW wird in der aktiven Eroeffnungsphase ein kontinuierliches Doppel-CTG empfohlen. Die intermittierende Auskultation ist nicht ausreichend.
- Plazentaperiode: Aufgrund des erhoehten Risikos fuer postpartale Haemorrhagien (PPH) wird ein aktives Management der Plazentaperiode (Gabe von Uterotonika) empfohlen. Ein rein physiologisches Management wird abgelehnt.
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich bei Mehrlingsschwangerschaften niemals auf den Symphysen-Fundus-Abstand zur Wachstumsbeurteilung. Nutzen Sie stattdessen konsequent die sonografische Bestimmung der fetalen Gewichtsdifferenz.