Geburtshilfe bei Vorerkrankungen: NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Betreuung von Schwangeren mit Vorerkrankungen erfordert eine frühzeitige, multidisziplinäre Planung (MDT).
- •Bei mechanischen Herzklappen muss die Antikoagulation peripartal engmaschig gesteuert werden (Wechsel von Warfarin auf NMH bis 36+0 SSW).
- •Asthmatikerinnen dürfen unter der Geburt kein Carboprost erhalten, da ein hohes Risiko für Bronchospasmen besteht.
- •Schwangere unter systemischer Langzeit-Steroidtherapie benötigen unter der Geburt eine intravenöse Stressdosis Hydrocortison.
- •Bei einer Thrombozytenzahl < 50 x 10^9/l (z.B. bei ITP) sollte eine Regionalanästhesie in der Regel vermieden werden.
Hintergrund
Die intrapartale Betreuung von Frauen mit bestehenden Vorerkrankungen oder geburtshilflichen Komplikationen erfordert eine individuelle Planung. Ein multidisziplinäres Team (MDT), bestehend aus Geburtshelfern, Hebammen, Anästhesisten und fachspezifischen Experten (z.B. Kardiologen, Hämatologen), sollte frühzeitig in der Schwangerschaft einen Betreuungsplan erstellen und diesen bei Aufnahme zur Geburt aktualisieren.
Herzerkrankungen
Die Risikobewertung erfolgt nach der modifizierten WHO-Klassifikation für kardiovaskuläres Risiko. Bei Frauen mit Herzerkrankungen (WHO 3 oder 4) ist eine kontinuierliche intrapartale Überwachung (z.B. intraarterielle Blutdruckmessung) und eine frühzeitige Regionalanästhesie zur kardiovaskulären Stabilisierung indiziert.
Antikoagulation bei mechanischen Herzklappen
Die peripartale Antikoagulation erfordert eine exakte Steuerung, um das Risiko von Klappenthrombosen und Blutungen zu minimieren:
| Maßnahme | Zeitpunkt / Zielwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Wechsel auf NMH | Bis 36+0 SSW oder 2 Wochen vor geplanter Geburt | Warfarin absetzen, 24h später NMH (niedermolekulares Heparin) starten |
| NMH-Monitoring | Täglich 3-4h nach Gabe | Ziel-Anti-Xa-Spiegel: 1,0 - 1,2 IU/ml (Talspiegel > 0,6 IU/ml) |
| Pausierung vor Sectio | 24 Stunden vorher | Therapeutisches NMH absetzen |
| Wiederaufnahme | 4-6 Stunden postpartal | Re-Start von NMH oder UFH nach ärztlicher Evaluation |
Management der Plazentarperiode (3. Phase)
Für Frauen mit Herzerkrankungen der WHO-Klassen 3 und 4 gelten spezifische Empfehlungen für Uterotonika:
| Erkrankung | 1. Wahl | 2. Wahl | Kontraindiziert |
|---|---|---|---|
| Aortopathie (z.B. Marfan) | Oxytocin | Misoprostol, Carboprost | Ergometrin (Gefahr der Aortendissektion) |
| Niedriges Herzzeitvolumen | Oxytocin (langsame Infusion) | Misoprostol, Carboprost | Ergometrin, langwirksame Oxytocin-Analoga |
| Pulmonale Hypertonie | Oxytocin | Misoprostol | Ergometrin, Carboprost |
Asthma
Frauen mit Asthma können die gleichen Optionen zur Schmerzlinderung erhalten wie gesunde Frauen (inkl. Entonox, Opioide, PDA).
- Kontraindiziert: Prostaglandin F2 alpha (Carboprost) darf wegen des Risikos eines Bronchospasmus nicht verabreicht werden.
- Sicher: Prostaglandin E1 und E2 können zur Geburtseinleitung oder bei postpartalen Blutungen verwendet werden.
Langzeit-Steroidtherapie
Frauen mit Nebenniereninsuffizienz oder unter oraler Langzeit-Steroidtherapie (≥ 5 mg Prednisolon/Tag für > 3 Wochen) benötigen eine Stressdosis:
| Geburtsmodus | Therapie-Schema | Bemerkung |
|---|---|---|
| Vaginale Geburt | 50 mg Hydrocortison i.v./i.m. alle 6 Stunden | Start in der aktiven Eröffnungsphase, Fortführung bis 6h postpartal |
| Sectio caesarea | 50-100 mg Hydrocortison i.v. bei Narkoseeinleitung | Weitere 50 mg Dosis 6h nach der Geburt |
Hinweis: Frauen, die nur inhalative oder topische Steroide anwenden, benötigen keine zusätzliche Hydrocortison-Gabe.
Gerinnungsstörungen und Thrombozytopenie
Bei Frauen mit Immunthrombozytopenie (ITP) oder Gestations-Thrombozytopenie richtet sich die Geburtsplanung und die Möglichkeit einer Regionalanästhesie nach der Thrombozytenzahl:
| Maternale Thrombozytenzahl | Management der Regionalanästhesie |
|---|---|
| > 80 x 10^9/l | Behandlung wie bei gesunden Frauen |
| 50 bis 80 x 10^9/l | Individuelle Entscheidung (Klinik, Präferenz, Expertise) |
| < 50 x 10^9/l | Regionalanästhesie unter den meisten Umständen vermeiden |
Bei bekannter ITP muss das Neugeborene als blutungsgefährdet betrachtet werden. Fetalblutentnahmen, Kopfschwartenelektroden und Saugglockenentbindungen sind zu vermeiden.
Nierenerkrankungen
Bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) oder akuter Nierenschädigung (AKI) ist das Flüssigkeitsmanagement essenziell.
- Mindestens alle 4 Stunden müssen Blutdruck, Atemfrequenz, Flüssigkeitsbilanz (Einfuhr/Ausfuhr) und Sauerstoffsättigung kontrolliert werden.
- Nephrotoxische Medikamente (z.B. NSAR) sind in der intrapartalen Phase kontraindiziert.
Adipositas (BMI > 30)
Bei Frauen mit einem BMI > 30 kg/m² (beim Booking) muss im dritten Trimenon eine Risikobewertung erfolgen.
- Bei unklarem kindlichen Vorliegen zu Beginn der aktiven Wehen sollte ein Ultraschall erwogen werden.
- Kreißsäle müssen über Betten mit einer sicheren Arbeitslast von 250 kg sowie über entsprechend dimensioniertes Equipment (Blutdruckmanschetten, OP-Tische) verfügen.
Sepsis sub partu
Bei Verdacht auf Sepsis unter der Geburt ist eine sofortige multidisziplinäre Überprüfung erforderlich.
- Diagnostik: Blutkulturen und mikrobiologische Abstriche vor Antibiotikagabe entnehmen.
- Therapie: Breitspektrum-Antibiose intravenös nach lokalen Leitlinien.
- Anästhesie: Bei Sepsis mit Organdysfunktion (z.B. Hypotonie, Oligurie) darf eine Regionalanästhesie nur mit äußerster Vorsicht und unter Einbeziehung eines erfahrenen Anästhesisten erfolgen.
- Fetalmonitoring: Kontinuierliche CTG-Überwachung wird empfohlen. Fetalblutanalysen können bei Sepsis falsch-beruhigende Ergebnisse liefern und sollten nur nach Rücksprache mit einem Oberarzt erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Geben Sie Asthmatikerinnen bei postpartalen Blutungen niemals Carboprost (Prostaglandin F2 alpha), da dies lebensbedrohliche Bronchospasmen auslösen kann. Nutzen Sie stattdessen Prostaglandin E1.