Schilddrüsenerkrankungen: NICE-Leitlinie 2024
📋Auf einen Blick
- •TSH ist der primäre Suchtest; bei Auffälligkeiten erfolgt eine Kaskadentestung aus derselben Probe (fT4, fT3).
- •Levothyroxin ist die Therapie der Wahl bei Hypothyreose (Startdosis 1,6 µg/kg KG bei <65 Jahren ohne kardiovaskuläre Erkrankung).
- •Bei Morbus Basedow ist die Radiojodtherapie oft die definitive Erstlinientherapie, alternativ Thyreostatika für 12 bis 18 Monate.
- •Routinekontrollen von Blutbild und Leberwerten unter Thyreostatika werden ohne klinischen Verdacht nicht empfohlen.
- •Biotin-Einnahme kann Schilddrüsenwerte verfälschen und muss vor der Testung anamnestiziert werden.
Hintergrund
Schilddrüsenerkrankungen umfassen Funktionsstörungen (Hypo- und Hyperthyreose) sowie morphologische Veränderungen (Struma, Knoten). Die vorliegende NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Überwachung von Schilddrüsenerkrankungen bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen.
Indikationen zur Diagnostik
Die Testung der Schilddrüsenfunktion sollte bei klinischem Verdacht erfolgen, wobei ein einzelnes Symptom oft nicht aussagekräftig ist.
Testung empfohlen bei:
- Typ-1-Diabetes und anderen Autoimmunerkrankungen
- Neu aufgetretenem Vorhofflimmern
- Unerklärlichen Angstzuständen oder Depressionen
- Kindern mit unerklärlichen Wachstums-, Verhaltens- oder Schulveränderungen
Keine Testung empfohlen:
- Routinemäßig bei Typ-2-Diabetes
- Während akuter Erkrankungen (außer die Erkrankung ist mutmaßlich schilddrüsenbedingt), da dies die Werte verfälscht
Wichtig: Fragen Sie Patienten nach der Einnahme von Biotin (Nahrungsergänzungsmittel), da hohe Dosen zu falsch-hohen oder falsch-niedrigen Laborwerten führen können.
Diagnostisches Vorgehen (Kaskadentestung)
Bei Verdacht auf eine primäre Schilddrüsenfunktionsstörung wird bei Erwachsenen zunächst nur der TSH-Wert bestimmt. Weitere Tests erfolgen als Kaskade aus derselben Probe:
| TSH-Wert | Folgetest (Kaskade) | Verdachtsdiagnose |
|---|---|---|
| Erhöht (> Referenzbereich) | Freies T4 (fT4) | Hypothyreose |
| Erniedrigt (< Referenzbereich) | Freies T4 (fT4) + Freies T3 (fT3) | Hyperthyreose / Thyreotoxikose |
Ausnahme: Bei Verdacht auf eine sekundäre (hypophysäre) Störung oder bei Kindern immer initial TSH und fT4 bestimmen.
Primäre Hypothyreose
Zur Ursachenklärung bei erhöhtem TSH sollten einmalig TPO-Antikörper (TPO-AK) bestimmt werden. Eine wiederholte Messung bei Erwachsenen ist nicht indiziert.
Die Therapie der Wahl ist Levothyroxin. Liothyronin (T3) oder natürliche Schilddrüsenextrakte werden aufgrund fehlender Evidenz und unklarer Langzeitsicherheit nicht routinemäßig empfohlen.
| Patientengruppe | Levothyroxin-Startdosis | Bemerkung |
|---|---|---|
| Erwachsene < 65 Jahre (ohne Herz-Kreislauf-Erkrankung) | 1,6 µg/kg KG/Tag | Gerundet auf 25 µg |
| Erwachsene ≥ 65 Jahre oder mit Herz-Kreislauf-Erkrankung | 25 - 50 µg/Tag | Anschließende Titration nach TSH-Wert |
Monitoring: Ziel ist ein TSH-Wert im Referenzbereich. TSH alle 3 Monate kontrollieren, bis der Wert stabil ist, danach jährlich. Es kann bis zu 6 Monate dauern, bis sich der TSH-Wert nach Therapiebeginn normalisiert.
Thyreotoxikose und Hyperthyreose
Zur Differenzierung der Ursache (z. B. Morbus Basedow vs. transiente Thyreoiditis) sollten TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAk) bestimmt werden. Bei negativem TRAk kann eine Technetium-Szintigrafie erwogen werden. Ultraschall ist nur bei tastbaren Knoten indiziert.
Therapieoptionen bei Hyperthyreose
| Ursache | Bevorzugte Erstlinientherapie | Alternativen / Bemerkungen |
|---|---|---|
| Morbus Basedow | Radiojodtherapie | Thyreostatika (12-18 Monate) bei mildem Verlauf; Thyreoidektomie bei Kompression |
| Toxische Knotenstruma (multinodulär) | Radiojodtherapie | Thyreoidektomie oder lebenslange Thyreostatika |
| Toxischer Einzelknoten | Radiojodtherapie oder Hemithyreoidektomie | Lebenslange Thyreostatika |
Einsatz von Thyreostatika
- Vor Therapiebeginn: Blutbild und Leberwerte kontrollieren.
- Mittel der Wahl: Carbimazol (Titrations- oder Block-and-Replace-Schema).
- Alternative: Propylthiouracil (bei Carbimazol-Unverträglichkeit, Schwangerschaftswunsch in <6 Monaten oder Pankreatitis-Anamnese).
- Monitoring: TSH, fT4 und fT3 alle 6 Wochen bis zur Euthyreose, dann TSH alle 3 Monate.
- Wichtig: Unter laufender Therapie keine routinemäßigen Blutbild- oder Leberwertkontrollen, es sei denn, es besteht klinischer Verdacht auf Agranulozytose oder Leberschaden. Bei Agranulozytose Medikament sofort absetzen.
Euthyreote Schilddrüsenvergrößerung
Bei Verdacht auf Malignität ist ein Ultraschall indiziert. Die Indikation zur Feinnadelpunktion sollte anhand eines etablierten Ultraschall-Grading-Systems gestellt werden (Beurteilung von Echogenität, Mikroverkalkungen, Randbegrenzung, Form, Vaskularisation und Lymphknoten). Die Punktion muss ultraschallgesteuert erfolgen.
Asymptomatische, gutartige Vergrößerungen bedürfen keiner Therapie. Bei Kompressionssymptomen kommen Zystenaspiration, Chirurgie oder thermische Ablationsverfahren in Betracht.
💡Praxis-Tipp
Fragen Sie bei unplausiblen Schilddrüsenwerten immer nach der Einnahme von Biotin (Vitamin B7), da dies zu falsch-hohen oder falsch-niedrigen Laborergebnissen führen kann. Verzichten Sie zudem auf routinemäßige Schilddrüsentests bei akuten Erkrankungen.