Schilddrüsenerkrankungen: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •TSH ist der primäre Suchtest; bei Auffälligkeiten erfolgt eine kaskadenartige Bestimmung von FT4 und FT3.
- •Levothyroxin ist die Erstlinientherapie der Hypothyreose (Startdosis 1,6 µg/kg bei Erwachsenen <65 Jahre ohne kardiovaskuläre Erkrankung).
- •Liothyronin und natürliche Schilddrüsenextrakte sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden.
- •Bei Morbus Basedow ist die Radiojodtherapie oft die definitive Erstlinientherapie, alternativ Carbimazol für 12-18 Monate.
- •Biotin-Einnahme muss bei der Interpretation von Schilddrüsenwerten beachtet werden, da sie Ergebnisse verfälschen kann.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie (NG145) fasst die evidenzbasierten Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen zusammen. Sie umfasst das Management der primären Hypothyreose, der Hyperthyreose (inklusive Morbus Basedow) sowie der euthyreoten Struma bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen.
Indikationen zur Diagnostik
Die Testung auf eine Schilddrüsenfunktionsstörung sollte bei klinischem Verdacht erfolgen, wobei ein einzelnes Symptom oft nicht aussagekräftig ist.
| Indikation zur Testung | Keine routinemäßige Testung |
|---|---|
| Typ-1-Diabetes & Autoimmunerkrankungen | Typ-2-Diabetes (als alleinige Diagnose) |
| Neu aufgetretenes Vorhofflimmern | Akute Erkrankungen (außer Schilddrüsenursache wird vermutet) |
| Unerklärliche Angstzustände / Depression |
Wichtig: Fragen Sie Patienten nach der Einnahme von Biotin, da hohe Dosen aus Nahrungsergänzungsmitteln zu falsch-hohen oder falsch-niedrigen Testergebnissen führen können.
Diagnostik-Kaskade
Bei Erwachsenen (ohne Verdacht auf eine sekundäre/hypophysäre Störung) wird primär nur der TSH-Wert bestimmt. Erst bei Abweichungen erfolgt eine kaskadenartige Testung aus derselben Blutprobe:
- TSH erhöht: Bestimmung von FT4.
- TSH erniedrigt: Bestimmung von FT4 und FT3.
Primäre Hypothyreose
Zur Ursachenabklärung bei erhöhtem TSH sollten bei Erwachsenen einmalig TPO-Antikörper (TPOAbs) bestimmt werden. Wiederholungsmessungen sind nicht indiziert.
| Patientengruppe | Startdosis Levothyroxin |
|---|---|
| Erwachsene < 65 Jahre (ohne Herz-Kreislauf-Erkrankung) | 1,6 µg/kg Körpergewicht/Tag (gerundet auf 25 µg) |
| Erwachsene ≥ 65 Jahre oder mit Herz-Kreislauf-Erkrankung | 25 - 50 µg/Tag (mit anschließender Titration) |
- Therapie der Wahl: Levothyroxin-Monotherapie.
- Nicht empfohlen: Liothyronin (T3) oder natürliche Schilddrüsenextrakte sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden, da der Langzeitnutzen unklar ist.
- Monitoring: TSH alle 3 Monate kontrollieren, bis der Wert stabil im Referenzbereich liegt (zwei ähnliche Messungen im Abstand von 3 Monaten), danach jährlich.
Subklinische Hypothyreose
Eine Therapie mit Levothyroxin sollte bei Erwachsenen erwogen werden, wenn der TSH-Wert bei ≥ 10 mIU/l liegt (bestätigt durch zwei Messungen im Abstand von 3 Monaten). Bei Werten unter 10 mIU/l kann bei Patienten unter 65 Jahren mit Symptomen ein 6-monatiger Therapieversuch unternommen werden.
Thyreotoxikose und Hyperthyreose
Zur Differenzierung der Ursache (z. B. Morbus Basedow vs. transiente Thyreoiditis) sollten TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAbs) bestimmt werden. Ein Ultraschall ist nur bei tastbaren Knoten indiziert.
| Ursache | Definitive Erstlinientherapie | Alternative / Bemerkung |
|---|---|---|
| Morbus Basedow | Radiojodtherapie | Thyreostatika (12-18 Monate) bei mildem Verlauf oder Kontraindikationen |
| Toxische Knotenstruma (multinodulär) | Radiojodtherapie | Totale Thyreoidektomie oder lebenslange Thyreostatika falls ungeeignet |
| Toxischer Einzelknoten | Radiojodtherapie oder Hemithyreoidektomie | Lebenslange Thyreostatika falls ungeeignet |
- Thyreostatika: Carbimazol ist das Mittel der Wahl. Vor Therapiebeginn müssen Blutbild und Leberwerte kontrolliert werden.
- Propylthiouracil: Nur bei Unverträglichkeit von Carbimazol, in der Frühschwangerschaft (< 6 Monate) oder bei Pankreatitis-Anamnese erwägen.
- Agranulozytose: Bei Auftreten müssen Thyreostatika sofort abgesetzt und dürfen nicht wieder angesetzt werden.
Schilddrüsenvergrößerung (Euthyreote Struma)
Bei Verdacht auf Malignität ist ein Ultraschall indiziert. Eine Feinnadelpunktion (FNA) muss immer ultraschallgesteuert erfolgen. Asymptomatische, nicht-maligne Vergrößerungen bei normaler Schilddrüsenfunktion werden nicht behandelt. Bei Kompressionssymptomen kommen Operation, Radiojodtherapie oder perkutane thermische Ablation in Frage.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei Erwachsenen ohne Hypophysen-Verdacht primär nur den TSH-Wert und fordern Sie FT4/FT3 nur kaskadenartig bei abweichendem TSH an. Fragen Sie Patienten gezielt nach der Einnahme von Biotin-Präparaten.