Epilepsie bei Erwachsenen: Leitlinie (SIGN)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose einer Epilepsie sollte zwingend durch einen Epilepsie-Spezialisten anhand der klinischen Anamnese gestellt werden.
- •Ein unauffälliges EEG schließt eine Epilepsie nicht aus und sollte nicht routinemäßig zum Ausschluss verwendet werden.
- •Lamotrigin ist das Mittel der Wahl bei fokalen Epilepsien, Valproat bei generalisierten Epilepsien.
- •Valproat ist bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne striktes Schwangerschaftsverhütungsprogramm kontraindiziert.
- •Ein Status epilepticus (Anfallsdauer > 5 Minuten) erfordert die sofortige Gabe von Benzodiazepinen (bevorzugt Midazolam bukkal).
Hintergrund
Die Diagnose einer Epilepsie hat weitreichende physische, psychosoziale und wirtschaftliche Folgen. Da Fehldiagnosen durch Nicht-Spezialisten häufig sind, sollte die Diagnose zwingend durch einen Epilepsie-Spezialisten gestellt werden (C). Die Unterscheidung zwischen fokalen und genetisch generalisierten Epilepsien ist essenziell für die Wahl der Therapie.
Diagnostik
Die Grundlage der Diagnose bildet eine detaillierte Anamnese des Patienten sowie von Augenzeugen (C). Apparative Untersuchungen dienen der Bestätigung und Klassifizierung, können die klinische Diagnose aber nicht ersetzen.
- EEG: Ein unauffälliges EEG schließt eine Epilepsie nicht aus. Es sollte nicht routinemäßig angewendet werden, sondern gezielt zur Klassifizierung von Anfallsarten und Syndromen (C).
- Bildgebung: Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist die Methode der Wahl (C). Ein CT ist nur in der Notfalldiagnostik oder bei MRT-Kontraindikationen indiziert (D).
- EKG: Bei allen Patienten mit unklarem Bewusstseinsverlust sollte ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden, um kardiale Synkopen auszuschließen.
Medikamentöse Therapie
Der Beginn einer antiepileptischen Therapie nach einem ersten tonisch-klonischen Anfall wird empfohlen, wenn:
- bereits früher myoklonische, Absence- oder fokale Anfälle auftraten (B)
- das EEG eindeutige epileptische Entladungen zeigt (B)
- eine strukturelle Hirnläsion vorliegt (B)
- der Patient das Rezidivrisiko als inakzeptabel ansieht (D)
Ein routinemäßiger Wechsel zwischen verschiedenen Herstellern von Antiepileptika (Generika-Austausch) sollte vermieden werden (C).
| Wirkstoff | Indikation | Evidenz | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Lamotrigin | Fokale Epilepsie | A | Mittel der Wahl aufgrund guter Verträglichkeit |
| Valproat | Generalisierte Epilepsie | A/D | Kontraindiziert bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne Verhütungsprogramm |
| Levetiracetam | Fokal / Generalisiert | A | Alternative, besonders bei Frauen im gebärfähigen Alter |
| Carbamazepin | Fokale Epilepsie | A | Alternative zu Lamotrigin |
Hinweis: Bei Therapieversagen von zwei angemessenen Antiepileptika sollte die Diagnose überprüft und eine Kombinationstherapie erwogen werden. Eine neurochirurgische Vorstellung ist bei pharmakoresistenter Epilepsie zu prüfen (B).
Status epilepticus und prolongierte Anfälle
Ein generalisierter tonisch-klonischer Status epilepticus ist ein lebensbedrohlicher Notfall. Die Behandlung muss ab einer Anfallsdauer von 5 Minuten unverzüglich beginnen.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl (ab 5 Min.) | Midazolam 10 mg bukkal/intranasal | B Alternativ: Lorazepam 4 mg i.v. oder Diazepam 10 mg i.v./rektal |
| 2. Wahl (nach 10 Min.) | Wiederholung der Benzodiazepin-Gabe | Im klinischen Setting (B) |
| 3. Wahl (innerhalb 30 Min.) | Valproat 20-30 mg/kg i.v. ODER Phenytoin 18 mg/kg i.v. | Unter EKG-Monitoring (Valproat-Warnhinweise beachten!) (D) |
| 4. Wahl (ab 60 Min.) | Intensivstation & Narkose | Z.B. mit Propofol, Midazolam oder Thiopental (D) |
Zur Bestätigung der Diagnose und zur Überwachung des Therapieerfolgs (insbesondere bei nicht-konvulsivem Status) sollte ein EEG eingesetzt werden (D). Das Fehlen eines EEGs darf die Akuttherapie jedoch nicht verzögern.
Epilepsie und Frauengesundheit
Frauen mit Epilepsie benötigen eine besondere Betreuung, insbesondere hinsichtlich Kontrazeption und Familienplanung:
- Kontrazeption: Enzyminduzierende Antiepileptika können die Wirksamkeit hormoneller Verhütungsmittel (Pille) herabsetzen. Es sollte ein nicht-enzyminduzierendes Präparat gewählt werden (C).
- Schwangerschaft: Eine präkonzeptionelle Beratung ist essenziell (B). Die medikamentöse Therapie sollte vor einer Schwangerschaft durch einen Spezialisten optimiert werden (C).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie das EEG nicht zum primären Ausschluss einer Epilepsie. Ein normales EEG schließt die Diagnose nicht aus, während unspezifische Auffälligkeiten häufig zu Fehldiagnosen führen. Die Diagnose bleibt primär klinisch.