Epilepsie bei Erwachsenen: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die SIGN-Leitlinie 143 befasst sich mit der Diagnose und dem Management von Epilepsie bei Erwachsenen. Sie zielt darauf ab, die Versorgung durch präzise Diagnostik und optimierte medikamentöse Therapien zu verbessern.
Ein besonderer Fokus liegt auf der Vermeidung von Fehldiagnosen, da synkopale oder psychogene nicht-epileptische Anfälle häufig mit Epilepsie verwechselt werden. Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer detaillierten Anamnese unter Einbeziehung von Augenzeugen.
Zudem werden spezifische Personengruppen wie Frauen im gebärfähigen Alter, ältere Menschen und Personen mit psychiatrischen Komorbiditäten detailliert beleuchtet. Ein zentrales Ziel ist die Reduktion der epilepsiebedingten Mortalität, insbesondere des plötzlichen unerwarteten Todes bei Epilepsie (SUDEP).
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den klinischen Alltag:
Diagnostik
Die Diagnose einer Epilepsie sollte laut Leitlinie durch einen Epilepsie-Spezialisten gestellt werden (Empfehlungsgrad C). Die wichtigste diagnostische Information liefert eine klare Anamnese der betroffenen Person sowie eines Augenzeugen (Empfehlungsgrad C).
Ein normales EEG schließt eine Epilepsie nicht aus und ist nicht routinemäßig indiziert (Empfehlungsgrad C). Es wird jedoch empfohlen, das EEG zur Klassifikation von Anfällen und Syndromen bei klinischen Zweifeln einzusetzen.
Als bildgebendes Verfahren der Wahl wird die Magnetresonanztomographie (MRT) empfohlen (Empfehlungsgrad C). Bei einer sicheren Diagnose einer genetischen generalisierten Epilepsie ist eine routinemäßige Bildgebung nicht zwingend erforderlich.
Therapiebeginn und Medikamentenwahl
Die Entscheidung für den Beginn einer Therapie mit Antiepileptika wird gemeinsam mit der behandelten Person getroffen. Nach einem ersten tonisch-klonischen Anfall wird eine Therapie angeboten, wenn:
-
vorausgegangene myoklonische, fokale oder Absence-Anfälle vorliegen (Empfehlungsgrad B)
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das EEG eindeutige epileptische Entladungen zeigt (Empfehlungsgrad B)
-
eine strukturelle zerebrale Störung besteht (Empfehlungsgrad B)
-
das Risiko eines Rezidivs als inakzeptabel angesehen wird (Empfehlungsgrad D)
Als Mittel der Wahl bei fokalen Anfällen gilt Lamotrigin (Empfehlungsgrad A). Bei genetischen generalisierten oder unklassifizierten Epilepsien ist Valproat am wirksamsten, wobei strenge Warnhinweise für Frauen im gebärfähigen Alter gelten.
Ein routinemäßiger Wechsel zwischen verschiedenen Herstellern von Antiepileptika sollte vermieden werden (Empfehlungsgrad C).
Notfallmanagement (Status epilepticus)
Bei prolongierten Anfällen ab einer Dauer von fünf Minuten wird eine sofortige medikamentöse Intervention empfohlen (Empfehlungsgrad B). Die genauen Dosierungen sind in der Dosierungstabelle aufgeführt.
Bleibt eine Reaktion aus, wird nach 10 Minuten eine erneute Gabe eines Benzodiazepins im Krankenhaus empfohlen (Empfehlungsgrad B). Bei anhaltenden Anfällen über 30 Minuten ist eine Verlegung auf die Intensivstation zur Narkoseeinleitung indiziert.
Frauen im gebärfähigen Alter
Die Leitlinie betont, dass enzyminduzierende Antiepileptika die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva verringern. Frauen, die kombinierte hormonelle Kontrazeptiva nutzen, sollten ein nicht-enzyminduzierendes Präparat erhalten (Empfehlungsgrad C).
Zudem wird eine präkonzeptionelle Beratung sowie die Einnahme von Folsäure empfohlen. Valproat unterliegt aufgrund der Teratogenität strengen Anwendungsbeschränkungen.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende spezifische Dosierungsempfehlungen für das Notfallmanagement und die Schwangerschaftsvorsorge vor:
Notfallmedikation bei prolongierten Anfällen (≥ 5 Minuten)
| Medikament | Dosis | Applikationsweg | Indikation |
|---|---|---|---|
| Midazolam | 10 mg | bukkal oder intranasal | Mittel der Wahl bei prolongierten Anfällen |
| Lorazepam | 4 mg | intravenös | Alternative, falls Midazolam nicht verfügbar |
| Diazepam | 10 mg | intravenös oder rektal | Alternative, falls Midazolam/Lorazepam nicht verfügbar |
Folsäure-Supplementierung bei Frauen mit Epilepsie
| Patientengruppe | Dosis | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Ohne Antiepileptika-Therapie | 400 Mikrogramm/Tag | A |
| Mit Antiepileptika-Therapie | 5 mg/Tag | D |
| Ohne Antiepileptika, aber BMI >30 oder familiäre Vorbelastung für Neuralrohrdefekte | 5 mg/Tag | A |
Kontraindikationen
Die Leitlinie verweist auf Warnhinweise der MHRA bezüglich Valproat. Valproat darf bei Frauen und Mädchen im gebärfähigen Alter nicht angewendet werden, es sei denn, es gibt keine geeignete Alternative und die Bedingungen eines Schwangerschaftsverhütungsprogramms werden erfüllt.
Enzyminduzierende Antiepileptika (z.B. Carbamazepin, Phenytoin, Topiramat ≥200 mg) sind bei gleichzeitiger Anwendung von Gestagen-Monopräparaten oder Implantaten kontraindiziert, da sie deren empfängnisverhütende Wirkung herabsetzen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler ist die alleinige Fokussierung auf die Anfallskontrolle ohne Berücksichtigung psychiatrischer Komorbiditäten. Die Leitlinie hebt hervor, dass Depressionen bei Epilepsie stark unterdiagnostiziert sind und das Suizidrisiko signifikant erhöhen. Es wird ein regelmäßiges Screening auf Depressionen und Suizidalität, beispielsweise mit dem NDDI-E-Score, empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine Therapie angeboten, wenn vorausgegangene unbemerkte Anfälle, ein auffälliges EEG oder strukturelle Hirnveränderungen vorliegen. Auch der individuelle Wunsch zur Risikominimierung rechtfertigt einen Therapiebeginn.
Die Leitlinie empfiehlt Lamotrigin als Erstlinientherapie bei fokalen Anfällen. Bei Unverträglichkeit gelten Carbamazepin oder Levetiracetam als geeignete Alternativen.
Bei Anfällen, die länger als fünf Minuten andauern, wird primär die bukkale oder intranasale Gabe von 10 mg Midazolam empfohlen. Alternativ können 4 mg Lorazepam intravenös verabreicht werden.
Enzyminduzierende Antiepileptika können die Wirkung hormoneller Verhütungsmittel abschwächen. Zudem wird vor der teratogenen Wirkung von Valproat gewarnt, welches nur unter strengen Auflagen verschrieben werden darf.
Ein routinemäßiges Monitoring der Blutspiegel wird von der Leitlinie nicht empfohlen. Es ist nur bei spezifischen Fragestellungen wie Verdacht auf Toxizität, Überprüfung der Adhärenz oder in der Schwangerschaft indiziert.
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Quelle: SIGN 143: Diagnosis and Management of Epilepsy in Adults (SIGN, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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StatPearls: Seizure Medications
StatPearls: Partial Epilepsy
Cochrane Review: Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data
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