Zwillingsschwangerschaften: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Chorionizität muss zwingend vor 13+6 SSW sonographisch bestimmt und dokumentiert werden.
- •Dichoriale Zwillinge werden ab 20 SSW alle 4 Wochen, monochoriale ab 16 SSW alle 2 Wochen kontrolliert.
- •Die Datierung erfolgt idealerweise zwischen 11+0 und 13+6 SSW anhand der größeren Scheitel-Steiß-Länge.
- •Eine Schätzgewichts-Differenz von ≥ 25 % erfordert die Überweisung an ein Perinatalzentrum.
- •Bei monochorialen Zwillingen wird ab 20 SSW routinemäßig die MCA-PSV zur Erkennung einer TAPS gemessen.
Hintergrund
Zwillingsschwangerschaften werden in dichorial diamniale (DC DA), monochoriale diamniale (MC DA) und monoamniale (MC MA) unterteilt. Der prognostisch bedeutsamste Parameter ist die Chorionizität, da monochoriale Zwillinge deutlich höhere Risiken für intrauterine Morbidität und Mortalität aufweisen.
Datierung und Chorionizität
Die Bestimmung des Gestationsalters soll bei einer Scheitel-Steiß-Länge (SSL) von 45–84 mm (11+0 bis 13+6 SSW) erfolgen.
- Spontane Konzeption: Die größere SSL wird zur Schätzung herangezogen.
- In-vitro-Fertilisation: Datierung basierend auf dem Datum der Eizellentnahme oder dem Embryonenalter.
Die Chorionizität soll vor 13+6 SSW bestimmt werden (Beurteilung der Eihautdicke, T- oder Lambda-Zeichen, Anzahl der Plazentamassen). Ist die Bestimmung nicht möglich, sollte die Schwangerschaft wie eine monochoriale Schwangerschaft betreut werden.
Routine-Monitoring
Das Ultraschall-Monitoring unterscheidet sich maßgeblich nach der Chorionizität:
| Parameter | Dichoriale Zwillinge | Monochoriale Zwillinge |
|---|---|---|
| Ersttrimester-Screening | 11-13+6 SSW | 11-13+6 SSW |
| Organscreening | 20-22 SSW | 18-22 SSW (inkl. fetaler Echokardiographie) |
| Kontrollintervall | Alle 4 Wochen (ab 20 SSW) | Alle 2 Wochen (ab 16 SSW) |
| Standard-Messungen | Biometrie, Fruchtwasser, A. umbilicalis Doppler | Biometrie, DVP, A. umbilicalis Doppler |
| Spezifische Messungen | - | Ab 20 SSW: MCA-PSV (TAPS-Screening) |
Selektive fetale Wachstumsrestriktion (sFGR)
Eine sFGR liegt vor, wenn ein einzelnes Schätzgewicht <3. Perzentile liegt (unabhängig von der Chorionizität). Bei monochorialen Zwillingen müssen alternativ 2 von 4 Kriterien erfüllt sein (u.a. EFW-Differenz ≥25%, A. umbilicalis PI >95. Perzentile).
Die Schätzgewichts-Diskordanz wird wie folgt berechnet: ((Gewicht größerer Zwilling - Gewicht kleinerer Zwilling) x 100) / Gewicht größerer Zwilling
Bei monochorialen Zwillingen wird die sFGR nach dem Doppler der A. umbilicalis klassifiziert:
| Typ | Doppler A. umbilicalis | Prognose & Risiko |
|---|---|---|
| Typ I | Positiver enddiastolischer Fluss (EDF) | Überleben >90%, geringe Mortalität |
| Typ II | Null- oder Rückwärtsfluss (AREDF) | Hohes Risiko für IUFD und neurologische Schäden |
| Typ III | Zyklisch intermittierender AREDF | 10-20% Risiko für plötzlichen Fruchttod |
Komplikationen monochorialer Zwillinge
Zwillingstransfusionssyndrom (TTTS)
Ein TTTS betrifft 10-15% der monochorialen Schwangerschaften. Die Diagnose erfordert eine signifikante Fruchtwasserimbalance:
- Donor-Zwilling: DVP < 2 cm (Oligohydramnion)
- Rezipient-Zwilling: DVP > 8 cm (Polyhydramnion)
Das Staging erfolgt meist nach Quintero (Stadium I bis V), wobei der Verlauf nicht immer chronologisch ist.
Singulärer intrauteriner Fruchttod (IUFD)
Verstirbt ein monochorialer Zwilling, besteht für den Überlebenden ein hohes Risiko für Hypotonie und zerebrale Schäden (ca. 26%).
- Diagnostik: Zwingende Überweisung an ein Spezialzentrum. Messung der MCA-PSV zur Abschätzung einer fetalen Anämie.
- Bildgebung: Prä- und postnatale Bildgebung (hochauflösender Ultraschall, ggf. MRT) zur Erkennung hypoxisch-ischämischer Läsionen.
💡Praxis-Tipp
Dokumentieren Sie die Chorionizität zwingend vor 13+6 SSW mit einem Bild (Lambda- oder T-Zeichen). Gelingt die Zuordnung nicht, behandeln Sie die Schwangerschaft sicherheitshalber als monochorial.