Schlaganfall (Cerebrovascular Disease): StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Die StatPearls-Leitlinie zu zerebrovaskulären Erkrankungen beschreibt den Schlaganfall als akute Beeinträchtigung der zerebralen Durchblutung. Etwa 85 Prozent der Schlaganfälle sind ischämischer Natur, während die restlichen hämorrhagisch bedingt sind.
Als häufigster modifizierbarer Risikofaktor für ischämische Infarkte wird Bluthochdruck genannt. Bei jüngeren Patienten spielen laut Leitlinie auch Gerinnungsstörungen, Karotisdissektionen und Drogenmissbrauch eine wichtige Rolle.
Die Leitlinie betont den Grundsatz "Time is brain". Eine schnelle Diagnostik und Therapieeinleitung sind entscheidend, um Morbidität und Mortalität zu senken.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des akuten Schlaganfalls:
Diagnostik
Die Stabilisierung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf (ABC) wird als erster Schritt empfohlen. Parallel dazu sollte eine sofortige neurologische Beurteilung erfolgen.
Zur Quantifizierung des Schlaganfalls wird die National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) empfohlen. Diese umfasst laut Leitlinie folgende Bereiche:
| NIHSS-Kategorie | Klinische Beurteilung |
|---|---|
| Bewusstseinslage | Wachheit und Reagibilität |
| Visuelle Funktion | Gesichtsfeldausfälle und Augenbewegungen |
| Motorik | Schwäche, z. B. durch Pronationstest |
| Sensorik und Neglect | Sensibilitätsverlust und Vernachlässigung |
| Zerebelläre Funktion | Ataxie, z. B. Finger-Nase-Versuch |
| Sprache | Aphasie und Dysarthrie |
Es wird ein umgehendes natives Schädel-CT gefordert, um eine Blutung auszuschließen. Alternativ kann eine Kombination aus CT, CT-Angiografie und Perfusion-Bildgebung erfolgen.
Akuttherapie
Die intravenöse Thrombolyse mit rtPA (Alteplase) wird als Standardtherapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn empfohlen. Vor der Gabe ist lediglich die Bestimmung des Blutzuckers zwingend erforderlich, sofern keine Hinweise auf Gerinnungsstörungen vorliegen.
Bei Verschlüssen großer Gefäße (Large Vessel Occlusion) wird eine mechanische Thrombektomie empfohlen. Diese kann regulär innerhalb von 6 Stunden und in ausgewählten Fällen bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn erfolgen.
Die Leitlinie rät zu einer Sauerstoffgabe, wenn die Sättigung unter 94 Prozent fällt. Bei signifikantem Hirnödem und Bewusstseinsveränderungen kann Mannitol eingesetzt werden, während der routinemäßige Einsatz von Kortikosteroiden nicht empfohlen wird.
Blutdruckmanagement
Die Leitlinie definiert strikte Blutdruckziele in der Akutphase, abhängig von der geplanten Therapie:
| Patientengruppe | Blutdruck-Intervention | Zielwert |
|---|---|---|
| Ohne rtPA-Therapie | Permissive Hypertonie, Senkung erst bei Überschreiten des Grenzwerts | < 220/120 mmHg |
| Vor rtPA-Gabe | Vorsichtige Blutdrucksenkung zwingend erforderlich | < 185/110 mmHg |
| Nach rtPA-Gabe | Strikte Kontrolle für 24 Stunden | < 180/105 mmHg |
| Langzeitprävention | Generelles Ziel nach JNC8 | < 140/90 mmHg |
Sekundärprävention
Die Gabe von Aspirin wird innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Symptombeginn empfohlen. Bei Patienten mit rtPA-Therapie sollte die Gabe um 24 Stunden verzögert werden.
Zusätzlich wird eine Statin-Therapie zur medizinischen Basisbehandlung empfohlen. Bei Vorhofflimmern wird der Start einer Antikoagulation je nach Infarktgröße meist nach 7 bis 14 Tagen empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende absolute Kontraindikationen für die intravenöse rtPA-Gabe:
-
Unklarer Zeitpunkt des Symptombeginns oder "last seen normal" > 3 bzw. 4,5 Stunden
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Aktuelle intrakranielle oder subarachnoidale Blutung
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Schweres Schädelhirntrauma oder ischämischer Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Monate
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Kraniale oder spinale Operation innerhalb der letzten 3 Monate
-
Gastrointestinale Malignome oder Blutungen innerhalb von 21 Tagen
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Aktive innere Blutungen
-
Koagulopathie (Thrombozyten < 100.000/mm³, INR > 1,7, aPTT > 40 s oder PT > 15 s)
-
Gabe von niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosis innerhalb von 24 Stunden
-
Infektiöse Endokarditis
-
Einnahme von direkten Thrombin-Inhibitoren oder Faktor-Xa-Inhibitoren
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Einnahme von Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren
-
Intraaxiale intrakranielle Neoplasien
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Aktueller schwerer, unkontrollierter Bluthochdruck (> 185/110 mmHg)
Zusätzlich gelten laut Leitlinie folgende Ausschlusskriterien für das erweiterte Zeitfenster (3 bis 4,5 Stunden):
-
Alter über 80 Jahre
-
Schwerer Schlaganfall (NIHSS > 25)
-
Bekannter Diabetes mellitus und vorheriger Schlaganfall
-
Einnahme oraler Antikoagulanzien (unabhängig vom INR-Wert)
💡Praxis-Tipp
Es wird darauf hingewiesen, dass ein erhöhter Blutdruck in der Akutphase eines Schlaganfalls häufig auftritt und nicht aggressiv gesenkt werden sollte, sofern keine Thrombolyse geplant ist. Zudem betont die Leitlinie, dass das Risiko einer intrakraniellen Blutung bei fälschlicherweise mit rtPA behandelten "Stroke Mimics" (z. B. Hypoglykämie oder Migräne) mit etwa 1 Prozent extrem gering ist.
Häufig gestellte Fragen
Die intravenöse Thrombolyse mit rtPA ist laut Leitlinie bis zu 4,5 Stunden nach Symptombeginn zugelassen. Je früher die Therapie erfolgt, desto besser sind die klinischen Ergebnisse.
Eine mechanische Thrombektomie wird bei Verschlüssen großer Gefäße im vorderen Kreislauf innerhalb von 6 Stunden empfohlen. In ausgewählten Fällen kann dieses Zeitfenster auf Basis von Perfusionsbildgebung auf bis zu 24 Stunden erweitert werden.
Der Beginn der Antikoagulation hängt von der Infarktgröße und Begleiterkrankungen ab. Bei kleinen bis mittelgroßen Infarkten ohne Einblutung wird ein Start nach 7 bis 14 Tagen empfohlen.
Es wird als Minimum ein sofortiges natives Schädel-CT gefordert, um eine Blutung vor der rtPA-Gabe auszuschließen. Alternativ kann eine Kombination aus CT, CT-Angiografie und Perfusions-MRT erfolgen.
Vor der Gabe von rtPA ist lediglich die Bestimmung des Blutzuckers (Fingerstich) zwingend erforderlich. Weitere Laborwerte müssen laut Leitlinie nur bei Verdacht auf Gerinnungsstörungen oder speziellen klinischen Situationen abgewartet werden.
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Quelle: StatPearls: Cerebrovascular Disease (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.