Ischämischer Schlaganfall: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Der akute ischämische Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der durch einen plötzlichen fokalen neurologischen Ausfall aufgrund einer verminderten Durchblutung des Gehirns gekennzeichnet ist. Laut der StatPearls-Zusammenfassung ist eine schnelle Beurteilung entscheidend, um Hirngewebe zu erhalten und Langzeitbehinderungen zu reduzieren.

Die Ätiologie umfasst thrombotische oder embolische Ereignisse. Die Einteilung erfolgt häufig nach der TOAST-Klassifikation, um den genauen Subtyp und die zugrunde liegende Ursache zu bestimmen.

Subtyp	Beschreibung
Kardioembolie	Embolien mit Ursprung im Herzen (z.B. bei Vorhofflimmern).
Makroangiopathie	Stenose (>50 %) oder Verschluss einer großen Hirnarterie durch Atherosklerose.
Mikroangiopathie	Lakunäre Infarkte (<1,5 cm) der kleinen perforierenden Arterien.
Unklare Ätiologie	Keine Ursache trotz Diagnostik gefunden oder mehrere mögliche Ursachen.
Andere Ätiologie	Seltene Ursachen wie Vaskulitiden oder Gerinnungsstörungen.

Pathophysiologisch steht das Konzept der ischämischen Penumbra im Zentrum. Dies bezeichnet Hirngewebe, das zwar minderdurchblutet, aber durch rechtzeitige Reperfusion noch vor dem endgültigen Infarkt gerettet werden kann.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des akuten ischämischen Schlaganfalls:

Diagnostik

Die Leitlinie empfiehlt eine strukturierte und schnelle Evaluation mit dem Ziel einer Door-to-Needle-Zeit von 60 Minuten.

• Initiale Sicherung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf.

• Sofortige Blutzuckermessung zum Ausschluss einer Hypoglykämie.

• Durchführung eines nativen Schädel-CTs innerhalb von 20 Minuten nach Eintreffen zum Ausschluss einer Blutung.

Zur standardisierten Erfassung der neurologischen Ausfälle wird die Anwendung der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) empfohlen.

Kategorie	Beschreibung
Bewusstseinslage	Beurteilung von Wachheit, Beantwortung von Fragen und Befolgen von Kommandos.
Blickwendung	Prüfung der horizontalen Augenbewegungen.
Gesichtsfeld	Prüfung auf visuelle Ausfälle.
Fazialisparese	Beurteilung der Gesichtssymmetrie.
Motorik	Prüfung auf Schwäche oder Lähmung der Extremitäten.
Ataxie	Beurteilung der Koordination.
Sensibilität	Prüfung der Schmerzempfindung.
Sprache	Beurteilung von Aphasie.
Dysarthrie	Beurteilung der Artikulation.
Neglect	Prüfung auf Vernachlässigung einer Körperhälfte oder des Raumes.

Bei unklarem Zeitfenster (z.B. Wake-up-Stroke) wird ein MRT empfohlen. Ein Mismatch zwischen positiver DWI- und negativer FLAIR-Wichtung deutet auf ein Ereignis innerhalb der letzten 4,5 Stunden hin.

Reperfusionstherapie

Die intravenöse Thrombolyse wird bei geeigneten Kandidaten innerhalb von 3 bis 4,5 Stunden nach Symptombeginn empfohlen.

• Alteplase (tPA) gilt als Standardtherapie.

• Tenecteplase (TNK) kann als Alternative erwogen werden, insbesondere bei geplanter mechanischer Thrombektomie.

Eine mechanische Thrombektomie wird bei Vorliegen eines Großgefäßverschlusses (Large Vessel Occlusion) im vorderen Kreislauf innerhalb von 6 Stunden empfohlen. Bei ausgewählten Patienten kann dieses Zeitfenster durch Perfusionsbildgebung auf bis zu 24 Stunden erweitert werden.

Akutmanagement und Monitoring

Die Leitlinie formuliert spezifische Zielwerte für das Blutdruckmanagement:

• Vor und während einer Thrombolyse wird ein Blutdruck von unter 185/110 mmHg empfohlen.

• Nach einer Thrombolyse sollte der Blutdruck für 24 Stunden unter 180/105 mmHg gehalten werden.

• Ohne Thrombolyse wird eine Blutdrucksenkung erst ab Werten von über 220/120 mmHg empfohlen (Senkung um 15 % in den ersten 24 Stunden).

Es wird eine kontinuierliche kardiale Überwachung für die ersten 24 Stunden empfohlen, um Vorhofflimmern zu detektieren. Der Blutzucker sollte in den ersten 24 Stunden zwischen 140 und 180 mg/dL gehalten werden.

Hyperthermie (über 38 °C) sollte vermieden und mit Antipyretika behandelt werden. Eine frühe enterale Ernährung wird empfohlen, jedoch erst nach einer initialen Schluckdiagnostik.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen für die medikamentöse Therapie:

Medikament	Dosierung	Indikation / Bemerkung
Alteplase (tPA)	0,9 mg/kg (max. 90 mg)	10 % als Bolus über 1 Minute, 90 % als Infusion über 60 Minuten.
Tenecteplase (TNK)	0,25 mg/kg (30-50 mg)	Als intravenöser Einzelbolus über 5 Sekunden.
Aspirin	k.A.	Innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Symptombeginn.
Atorvastatin	80 mg täglich	Für Patienten unter 75 Jahren mit atherosklerotischer Erkrankung.
Rosuvastatin	20 mg täglich	Alternative zu Atorvastatin.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende absolute Kontraindikationen für eine intravenöse Thrombolyse:

• Aktive innere Blutungen.

• Kürzliche intrakranielle Operationen oder schwere Schädeltraumata.

• Intrakranielle Bedingungen, die das Blutungsrisiko erhöhen.

• Blutungsneigung (Diathese).

• Schwerer, unkontrollierter Bluthochdruck.

• Aktuelle intrakranielle Blutung oder Subarachnoidalblutung.

Für das erweiterte Zeitfenster (3 bis 4,5 Stunden) gelten zusätzliche relative Kontraindikationen. Dazu gehören ein Alter über 80 Jahre, ein NIHSS-Score über 25, die Einnahme oraler Antikoagulanzien sowie eine Kombination aus Diabetes und stattgehabtem ischämischen Schlaganfall.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie sollte eine therapeutische Antikoagulation in der Akutphase eines ischämischen Schlaganfalls vermieden werden. Es wird stattdessen empfohlen, bei Patienten mit Vorhofflimmern die orale Antikoagulation erst 4 bis 14 Tage nach Symptombeginn zu starten, abhängig von der Infarktgröße. Zudem wird vor einer routinemäßigen prophylaktischen Gabe von Antiepileptika gewarnt.

Häufig gestellte Fragen

Wie schnell muss ein CT beim Verdacht auf Schlaganfall erfolgen?

Die Leitlinie empfiehlt die Durchführung eines nativen Schädel-CTs innerhalb von 20 Minuten nach Eintreffen des Patienten. Dies dient in erster Linie dem schnellen Ausschluss einer intrakraniellen Blutung.

Wann ist eine mechanische Thrombektomie indiziert?

Eine mechanische Thrombektomie wird bei einem Großgefäßverschluss im vorderen Kreislauf innerhalb von 6 Stunden empfohlen. Bei ausgewählten Patienten kann dieses Zeitfenster durch Perfusionsbildgebung auf bis zu 24 Stunden erweitert werden.

Wie wird der Blutdruck beim akuten Schlaganfall eingestellt?

Wenn eine Thrombolyse geplant ist, wird ein Blutdruck unter 185/110 mmHg empfohlen. Ohne Thrombolyse oder Thrombektomie sollte der Blutdruck laut Leitlinie erst ab Werten von über 220/120 mmHg gesenkt werden.

Was ist das Vorgehen bei einem Wake-up-Stroke?

Bei unbekanntem Symptombeginn wird ein MRT empfohlen. Zeigt sich ein Mismatch zwischen einer positiven DWI- und einer negativen FLAIR-Wichtung, wird eine Thrombolyse empfohlen, da das Ereignis wahrscheinlich innerhalb der letzten 4,5 Stunden stattfand.

Welche Medikamente werden zur Sekundärprävention in der Akutphase gegeben?

Es wird die Gabe von Aspirin innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden empfohlen. Zusätzlich wird bei Patienten unter 75 Jahren mit atherosklerotischer Erkrankung der Beginn einer hochdosierten Statintherapie empfohlen.