Herzklappenerkrankungen bei Erwachsenen: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Dringliche Echokardiografie (< 2 Wochen) bei systolischem Geräusch und Belastungssynkope.
- •Spezialisten-Überweisung bei jeder mittelgradigen oder schweren Klappenerkrankung sowie bei bikuspider Aortenklappe jeglichen Schweregrads.
- •TAVI ist bei nicht-bikuspider schwerer Aortenklappenstenose indiziert, wenn ein hohes chirurgisches Risiko besteht oder eine Operation ungeeignet ist.
- •Asymptomatische schwere Klappenerkrankungen erfordern alle 6 bis 12 Monate eine klinische und echokardiografische Kontrolle.
- •Keine routinemäßige Antikoagulation nach chirurgischem biologischem Klappenersatz ohne anderweitige Indikation.
Hintergrund
Herzklappenerkrankungen sind bei Erwachsenen häufig und erfordern eine präzise Diagnostik, um den optimalen Zeitpunkt für eine Intervention zu bestimmen. Die aktuelle NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Untersuchung, Überweisung und Behandlung von Patienten mit Herzklappenerkrankungen.
Indikationen zur Echokardiografie und Überweisung
Nicht jedes Herzgeräusch erfordert sofortige Diagnostik. Die Indikation zur Echokardiografie richtet sich nach Begleitsymptomen und Patientencharakteristika.
| Symptomatik / Befund | Maßnahme | Dringlichkeit |
|---|---|---|
| Systolisches Geräusch + Belastungssynkope | Fachärztliches Assessment inkl. Echo | Dringlich (< 2 Wochen) |
| Geräusch + schwere Symptome (Ruhe/minimale Belastung) | Fachärztliches Assessment inkl. Echo | Dringlich (< 2 Wochen) |
| Mittelgradige/schwere Klappenerkrankung | Überweisung zum Spezialisten | Elektiv |
| Bikuspide Aortenklappe (jeder Schweregrad) | Überweisung zum Spezialisten | Elektiv |
- Milde Klappenerkrankungen sind häufig und progredieren selten klinisch signifikant. Eine routinemäßige Überweisung ist hier meist nicht erforderlich.
Schwangerschaft
Die meisten Frauen mit Herzklappenerkrankungen können komplikationslos schwanger werden. Eine Überweisung an einen Kardiologen mit Expertise in der Schwangerenbetreuung sollte erfolgen bei:
- Mittelgradiger oder schwerer Klappenerkrankung
- Bikuspider Aortenklappe (jeder Schweregrad) mit assoziierter Aortopathie
- Vorhandener Klappenprothese
Indikationen zur Intervention
Bei symptomatischer schwerer Herzklappenerkrankung sollte grundsätzlich eine Intervention angeboten werden. Bei asymptomatischen Patienten gelten spezifische echokardiografische Kriterien, um eine frühzeitige myokardiale Dekompensation zu erkennen:
| Klappenfehler | Kriterien für Interventionsprüfung (asymptomatisch) |
|---|---|
| Aortenklappenstenose | Vmax > 5 m/s, Klappenöffnungsfläche < 0,6 cm², LVEF < 55%, BNP/NT-proBNP > 2x oberer Normwert |
| Aortenklappeninsuffizienz | LVEF < 55%, endsystolischer Durchmesser (ESD) > 50 mm oder ESD-Index > 24 mm/m² |
| Primäre Mitralklappeninsuffizienz | LVEF < 60%, ESD > 45 mm oder ESD-Index > 22 mm/m², systolischer Pulmonalarteriendruck > 60 mmHg unter Belastung |
Wahl der Intervention
Die Entscheidung über die Art der Intervention (chirurgisch vs. kathetergestützt) basiert auf dem Operationsrisiko, der Klappenmorphologie und den Patientenpräferenzen.
| Klappenfehler | 1. Wahl | Alternative / Bemerkung |
|---|---|---|
| Aortenklappenstenose/-insuffizienz | Chirurgischer Ersatz (bei niedrigem/intermediärem Risiko) | TAVI (bei hohem Risiko oder Inoperabilität, nicht-bikuspide) |
| Rheumatische Mitralklappenstenose | Transkatheter-Valvulotomie | Chirurgischer Ersatz (wenn Katheter ungeeignet) |
| Primäre Mitralklappeninsuffizienz | Chirurgische Rekonstruktion | Chirurgischer Ersatz (wenn Rekonstruktion ungeeignet), Transkatheter-Edge-to-Edge (wenn inoperabel) |
| Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz | Medikamentöse Herzinsuffizienz-Therapie | Chirurgisch (nur bei Begleiteingriffen), Transkatheter-Edge-to-Edge (wenn symptomatisch trotz Medikation) |
Monitoring ohne aktuelle Interventionsindikation
- Asymptomatische schwere Klappenerkrankung: Klinische und echokardiografische Kontrolle alle 6 bis 12 Monate.
- Milde Aorten- oder Mitralklappenstenose: Echokardiografische Kontrolle alle 3 bis 5 Jahre.
Medikamentöse Therapie und Nachsorge
- Herzinsuffizienz: Erwägen Sie einen Betablocker bei Erwachsenen mit mittelgradiger bis schwerer Mitralklappenstenose und Herzinsuffizienz.
- Antikoagulation: Bieten Sie keine routinemäßige Antikoagulation nach einem chirurgischen biologischen Klappenersatz an, es sei denn, es bestehen andere Indikationen (z. B. Vorhofflimmern).
- Nach TAVI: Erwägen Sie Aspirin (oder Clopidogrel bei Aspirin-Unverträglichkeit).
💡Praxis-Tipp
Überweisen Sie Patienten mit milden Herzklappenerkrankungen nicht routinemäßig zum Spezialisten, da diese häufig sind und selten progredieren. Eine Ausnahme bildet die bikuspide Aortenklappe, die unabhängig vom Schweregrad überwiesen werden sollte.