Lupus-Nephritis: Diagnostik, Induktion und Erhaltung

Hintergrund

Die KDIGO-Leitlinie 2024 bietet aktualisierte Empfehlungen zum Management der Lupus-Nephritis (LN) bei Erwachsenen. Die LN betrifft einen signifikanten Anteil der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) und ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.

Das primäre Behandlungsziel besteht laut Leitlinie darin, die Nierenfunktion zu erhalten und das Risiko für eine terminale Niereninsuffizienz zu senken. Gleichzeitig sollen medikamentenassoziierte Toxizitäten minimiert werden.

Die Diagnose und Klassifikation der LN erfolgt idealerweise durch eine Nierenbiopsie. Diese wird empfohlen, wenn klinische Zeichen wie eine abnormale Proteinurie, ein auffälliges Urinsediment oder eine unerklärte Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) vorliegen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Therapie der Lupus-Nephritis:

Allgemeine Maßnahmen

Es wird empfohlen, alle Patienten mit SLE und LN mit Hydroxychloroquin oder einem äquivalenten Antimalariamittel zu behandeln, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (Empfehlungsgrad 1C).

Zusätzlich wird eine begleitende Therapie zur Risikominimierung empfohlen. Dazu gehören eine optimale Blutdruckeinstellung, kardiovaskuläre Prävention und Infektionsprophylaxe.

Initiale Therapie bei Klasse III/IV

Bei einer aktiven LN der Klasse III oder IV wird als Erstlinientherapie eine Kombination aus Glukokortikoiden und einem weiteren Immunsuppressivum empfohlen.

Die Leitlinie nennt hierfür folgende gleichwertige Optionen (jeweils Empfehlungsgrad 1B):

• Mycophenolsäure-Analoga (MPAA)

• Niedrig dosiertes intravenöses Cyclophosphamid

• Belimumab in Kombination mit MPAA oder niedrig dosiertem intravenösem Cyclophosphamid

• MPAA in Kombination mit einem Calcineurininhibitor (CNI), sofern die eGFR > 45 ml/min/1,73 m2 beträgt

Erhaltungstherapie bei Klasse III/IV

Nach Abschluss der initialen Therapie wird der Wechsel auf eine Erhaltungstherapie mit MPAA empfohlen (Empfehlungsgrad 1B).

Azathioprin stellt eine Alternative dar, insbesondere bei Unverträglichkeit von MPAA oder bei Kinderwunsch.

Die Leitlinie rät dazu, Glukokortikoide während der Erhaltungsphase auf die niedrigstmögliche Dosis zu reduzieren. Die Gesamtdauer der Immunsuppression sollte mindestens 36 Monate betragen.

Therapie der Klasse V

Bei einer reinen Klasse-V-LN richtet sich die Therapie nach dem Ausmaß der Proteinurie.

Bei nephrotischer Proteinurie wird eine immunsuppressive Kombinationstherapie aus Glukokortikoiden und MPAA, Cyclophosphamid oder einem CNI empfohlen.

Dosierung

Glukokortikoid-Schemata zur initialen Therapie

Schema	Initiale intravenöse Gabe	Orale Startdosis (Prednison-Äquivalent)	Ziel nach 25 Wochen
Hochdosis	Keine oder 0,25-0,5 g/Tag (bis zu 3 Tage)	0,8-1,0 mg/kg (max. 80 mg)	< 5 mg
Moderate Dosis	0,25-0,5 g/Tag (bis zu 3 Tage)	0,6-0,7 mg/kg (max. 50 mg)	< 5 mg
Reduzierte Dosis	0,25-0,5 g/Tag (bis zu 3 Tage)	0,5-0,6 mg/kg (max. 40 mg)	< 2,5 mg

Cyclophosphamid-Schemata zur initialen Therapie

Schema	Dosierung	Dauer
Hochdosis (NIH)	0,5-1,0 g/m2 i.v. monatlich	6 Monate
Niedrigdosis (Euro-Lupus)	500 mg i.v. alle 2 Wochen	3 Monate (insgesamt 6 Dosen)
Oral	1,0-1,5 mg/kg/Tag (max. 150 mg/Tag)	2-6 Monate

Dosierungen in der frühen Erhaltungstherapie

Medikament	Dosierung
Mycophenolat-Mofetil (MMF)	750-1000 mg zweimal täglich
Mycophenolsäure (MPA)	540-720 mg zweimal täglich
Azathioprin	1,5-2,0 mg/kg/Tag

Kontraindikationen

Die Leitlinie weist darauf hin, dass Mycophenolsäure-Analoga (MPAA) und Cyclophosphamid während einer Schwangerschaft kontraindiziert sind.

Bei Patienten mit einer eGFR unter 45 ml/min/1,73 m2 wird der Einsatz von Voclosporin nicht empfohlen.

Lebendimpfstoffe sollten unter immunsuppressiver Therapie vermieden werden.

Östrogenhaltige Kontrazeptiva sind bei Patienten mit Antiphospholipid-Antikörpern oder einer Thromboseanamnese kontraindiziert.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass eine unzureichende Therapieadhärenz eine häufige Ursache für ein Therapieversagen bei der Lupus-Nephritis darstellt. Es wird empfohlen, die Adhärenz regelmäßig zu überprüfen und bei Zweifeln einen Wechsel von oraler Immunsuppression auf intravenöses Cyclophosphamid zu erwägen. Zudem wird darauf hingewiesen, dass die kumulative Lebenszeitdosis von Cyclophosphamid 36 Gramm nicht überschreiten sollte, um das Risiko für Malignome und Infertilität zu minimieren.

Häufig gestellte Fragen

Welche Medikamente sind bei Lupus-Nephritis in der Schwangerschaft sicher?

Laut Leitlinie gelten Hydroxychloroquin, niedrig dosiertes Azathioprin, Tacrolimus, Cyclosporin und Glukokortikoide als sichere immunsuppressive Optionen während der Schwangerschaft. Mycophenolsäure-Analoga und Cyclophosphamid müssen hingegen rechtzeitig vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.

Wie lange sollte die Erhaltungstherapie bei Lupus-Nephritis durchgeführt werden?

Die Leitlinie empfiehlt eine Gesamtdauer der Immunsuppression (initiale Therapie plus Erhaltungstherapie) von mindestens 36 Monaten. Ein Absetzen der Glukokortikoide kann erwogen werden, wenn über mindestens 12 Monate ein komplettes klinisches Ansprechen besteht.

Wann ist eine Nierenbiopsie bei systemischem Lupus erythematodes indiziert?

Eine Nierenbiopsie wird empfohlen, wenn klinische Hinweise auf eine Nierenbeteiligung vorliegen. Dazu zählen eine abnormale Proteinurie, ein aktives Urinsediment oder ein unerklärter Abfall der glomerulären Filtrationsrate.

Welche Rolle spielt Hydroxychloroquin bei der Lupus-Nephritis?

Es wird empfohlen, alle Patienten mit Lupus-Nephritis mit Hydroxychloroquin zu behandeln, da es das Risiko für Krankheitsschübe und Organschäden senkt. Vor Therapiebeginn sollte bei Risikogruppen ein G6PD-Mangel ausgeschlossen werden.

Wie wird eine Lupus-Nephritis der Klasse V behandelt?

Bei einer reinen Klasse-V-Nephritis mit nephrotischer Proteinurie empfiehlt die Leitlinie eine Kombination aus Glukokortikoiden und einem weiteren Immunsuppressivum. Hierfür kommen Mycophenolsäure-Analoga, Cyclophosphamid oder Calcineurininhibitoren infrage.

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