Lomitapid bei HoFH: IQWiG-Nutzenbewertung
Hintergrund
Der IQWiG-Bericht A15-23 bewertet den Zusatznutzen von Lomitapid bei erwachsenen Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie (HoFH). Die Therapie erfolgt begleitend zu einer fettarmen Diät und anderen lipidsenkenden Medikamenten, mit oder ohne Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Apherese.
Die Bewertung unterscheidet zwischen Patienten, bei denen medikamentöse und diätetische Optionen zur Lipidsenkung bereits ausgeschöpft sind, und solchen, bei denen dies nicht der Fall ist. Bei den Patienten mit ausgeschöpften Optionen wird zusätzlich nach dem Vorhandensein einer begleitenden LDL-Apherese differenziert.
Das Ziel der Dossierbewertung ist der Vergleich von Lomitapid mit der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie. Die finale Beschlussfassung über das Ausmaß des Zusatznutzens obliegt dem G-BA.
Empfehlungen
Bewertung des Zusatznutzens
Laut IQWiG ist ein Zusatznutzen von Lomitapid für keine der untersuchten Patientengruppen nicht belegt. Der pharmazeutische Unternehmer hat für die Fragestellungen ohne vorherige LDL-Apherese sowie bei nicht ausgeschöpften Therapieoptionen keine Daten vorgelegt.
Methodische Mängel der vorgelegten Evidenz
Für Patienten mit ausgeschöpften Therapieoptionen unter LDL-Apherese stützte sich das Dossier auf Vorher-Nachher-Vergleiche der einarmigen Studie 005. Der Bericht kritisiert das methodische Vorgehen aus folgenden Gründen:
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Die vorgelegte Evidenz ist inhaltlich unvollständig, da potenziell relevante Daten aus der Registerstudie LOWER ohne Begründung ausgeschlossen wurden.
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Es wurde nicht nachgewiesen, dass die Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C) in dieser Konstellation einen validen Surrogatendpunkt für die kardiovaskuläre Risikoreduktion darstellt.
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Es fehlten adäquate Auswertungen zu unerwünschten Ereignissen.
Problematik der LDL-C-Messung unter Apherese
Die Bewertung bemängelt die Erhebungsmethodik des LDL-C-Wertes in der Zulassungsstudie. Der Wert wurde stets vor einer Apherese gemessen, was den sprungartigen Abfall und anschließenden Wiederanstieg (Rebound-Effekt) nach der Behandlung ignoriert.
Für eine sinnvolle Bestimmung des LDL-C-Niveaus unter Apherese wird stattdessen methodisch gefordert:
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Mehrere Erhebungen des LDL-C-Wertes zu verschiedenen Zeitpunkten zwischen zwei Apheresen.
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Die Berechnung einer mittleren LDL-C-Konzentration über die Zeit zur Erfassung der tatsächlichen LDL-C-Last.
Unklare Studienpopulation
Laut Bericht bleibt unklar, ob die medikamentösen und diätetischen Optionen der eingeschlossenen Studienpatienten tatsächlich vollständig ausgeschöpft waren. Zudem wird bezweifelt, dass die begleitende LDL-Apheresebehandlung nach den in Deutschland geltenden Standards optimiert war.
Dosierung
Der Bericht beschreibt das folgende Titrationsschema für Lomitapid, welches in der Zulassungsstudie 005 angewendet wurde:
| Phase | Dosierung | Dauer / Intervall |
|---|---|---|
| Startdosis | 5 mg 1-mal täglich | Erste 2 Wochen |
| 1. Titrationsstufe | 10 mg 1-mal täglich | Folgende 4 Wochen |
| Weitere Titration | Erhöhung auf 20, 40, 60 mg (max. 80 mg) | In Intervallen von 4 Wochen |
Kontraindikationen
Laut Bericht müssen vor einer Therapiebegutachtung sekundäre Ursachen einer Hypercholesterinämie ausgeschlossen werden. Dazu zählen insbesondere:
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Nephrotisches Syndrom
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Hypothyreose
💡Praxis-Tipp
Bei Patienten unter LDL-Apherese ist eine einzelne LDL-C-Messung vor der nächsten Sitzung nicht aussagekräftig, da sie den Rebound-Effekt ignoriert. Es wird methodisch gefordert, die mittlere LDL-C-Konzentration über die Zeit durch mehrere Messungen zwischen den Apheresen zu erfassen, um die tatsächliche LDL-C-Last zu beurteilen.
Häufig gestellte Fragen
Laut IQWiG-Bewertung ist ein Zusatznutzen von Lomitapid für erwachsene Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie nicht belegt. Der Hersteller legte für die relevanten Fragestellungen keine ausreichend validen Daten vor.
Der Bericht stellt fest, dass die Senkung des LDL-C-Wertes in dieser spezifischen Therapiekonstellation nicht als valider Surrogatendpunkt für eine kardiovaskuläre Risikoreduktion nachgewiesen wurde. Auch die europäische Zulassungsbehörde forderte zusätzliche Daten zu kardiovaskulären Ereignissen.
Es wird methodisch gefordert, mehrere Messungen zu verschiedenen Zeitpunkten zwischen zwei Apheresen durchzuführen. Nur durch die Berechnung eines Mittelwerts lässt sich die tatsächliche LDL-C-Last unter Berücksichtigung des Rebound-Effekts ermitteln.
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Quelle: IQWiG A15-23: Lomitapid - Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V (Dossierbewertung) (IQWiG, 2015). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.