Prasugrel bei akutem Koronarsyndrom: IQWiG-Bericht
Hintergrund
Akute Koronarsyndrome (AKS) wie der Nicht-ST-Streckenhebungsmyokardinfarkt (NSTEMI) oder die instabile Angina pectoris erfordern eine rasche antithrombotische Therapie. Der vorliegende Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus dem Jahr 2011 untersucht den Nutzen von Prasugrel.
Die Bewertung fokussiert sich auf die Kombinationstherapie aus Prasugrel und Acetylsalicylsäure (ASS) bei Patienten mit primärer oder verzögerter perkutaner Koronarintervention (PCI). Als Vergleichstherapie diente primär die Kombination aus Clopidogrel und ASS.
Grundlage der Auswertung bilden hauptsächlich die Daten der TRITON-Langzeitstudie sowie der JUMBO-Kurzzeitstudie. Es wird darauf hingewiesen, dass die Übertragbarkeit der Studienergebnisse aufgrund eines verzögerten Behandlungsbeginns in der TRITON-Studie eingeschränkt ist.
Empfehlungen
Der Bericht fasst die Ergebnisse der Nutzenbewertung wie folgt zusammen:
Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität
Laut Auswertung zeigt sich nach einer 12-monatigen Behandlung kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Prasugrel und Clopidogrel. Es ergibt sich kein Beleg für einen Zusatznutzen bezüglich der Gesamtmortalität oder der kardiovaskulären Mortalität.
Kardiale und vaskuläre Morbidität
Für Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI werden folgende Vorteile unter Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel beschrieben:
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Signifikante Reduktion nicht tödlicher Myokardinfarkte (Hinweis auf Zusatznutzen)
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Selteneres Auftreten nicht tödlicher Schlaganfälle, jedoch beschränkt auf Patienten ohne bekannte Gefäßvorerkrankungen
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Geringere Rate an dringlichen Revaskularisierungen initial behandelter Koronargefäße
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Den Hinweisen auf einen Zusatznutzen stehen laut Bericht signifikante Risiken gegenüber:
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Es wird ein größerer Schaden durch eine erhöhte Rate an schwerwiegenden Blutungsereignissen (TIMI-Major und -Minor) unter Prasugrel festgestellt
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Zudem ergibt sich ein Anhaltspunkt für ein häufigeres Auftreten von Neoplasien als schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis
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Bei der Gesamtrate unerwünschter Ereignisse und Studienabbrüchen zeigt sich kein signifikanter Unterschied
Besonderheiten beim STEMI
Für Patienten mit ST-Streckenhebungsmyokardinfarkt (STEMI) lagen keine zulassungskonformen Studien zum Vergleich von Prasugrel mit einer reinen ASS-Monotherapie vor. Da Clopidogrel für diese Indikation zum Zeitpunkt der Bewertung nicht zugelassen war, konnten die STEMI-Daten der TRITON-Studie nicht für den formalen Nachweis eines Zusatznutzens herangezogen werden.
Dosierung
Der Bericht zitiert die in den Studien verwendeten und teils zulassungskonformen Dosierungsschemata für die duale Plättchenhemmung. Für bestimmte Patientengruppen ist Prasugrel laut Zulassung nur in einer reduzierten Erhaltungsdosis vorgesehen, wozu jedoch keine Studiendaten vorlagen.
| Wirkstoff | Aufsättigungsdosis | Erhaltungsdosis | Anmerkung laut Bericht |
|---|---|---|---|
| Prasugrel | 60 mg | 10 mg | Standarddosierung in der JUMBO-Studie |
| Prasugrel | - | 5 mg | Zulassungskonform bei >75 Jahren oder <60 kg (keine Studiendaten) |
| Clopidogrel | 300 mg | 75 mg | Vergleichstherapie in der JUMBO-Studie |
Kontraindikationen
Der Bericht weist darauf hin, dass eine transitorische ischämische Attacke (TIA) oder ein Schlaganfall in der Anamnese eine Kontraindikation für die Behandlung mit Prasugrel darstellen. In der TRITON-Studie wurden teilweise Patienten entgegen dieser Kontraindikation eingeschlossen.
💡Praxis-Tipp
Der Bericht äußert begründete Zweifel an der Übertragbarkeit der TRITON-Studienergebnisse auf den klinischen Alltag. Da die Studienmedikation erst nach Stellung der PCI-Indikation und somit stark verzögert verabreicht wurde, könnte der Nutzen von Clopidogrel unterschätzt und das Blutungsrisiko verzerrt worden sein. Es wird zudem nachdrücklich auf das signifikant erhöhte Risiko für schwerwiegende Blutungen unter Prasugrel hingewiesen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Bericht gibt es keinen statistisch signifikanten Unterschied bei der Gesamtmortalität oder der kardiovaskulären Mortalität. Ein Beleg für einen Zusatznutzen in Bezug auf das Überleben liegt nicht vor.
Die Auswertung zeigt, dass nicht tödliche Myokardinfarkte unter der Therapie mit Prasugrel und ASS signifikant seltener auftreten als unter Clopidogrel. Dies wird als Hinweis auf einen Zusatznutzen gewertet.
Ja, der Bericht stellt einen Hinweis auf einen größeren Schaden durch Prasugrel fest. Es traten signifikant häufiger schwerwiegende Blutungsereignisse auf als unter der Vergleichstherapie.
Es wird beschrieben, dass ein stattgehabter Schlaganfall oder eine TIA in der Anamnese eine Kontraindikation für Prasugrel darstellen. Bei diesen Patienten zeigte sich in der Auswertung zudem kein Vorteil bei der Vermeidung weiterer Schlaganfälle.
Für Patienten über 75 Jahre oder mit einem Körpergewicht unter 60 kg ist laut Zulassung eine reduzierte Erhaltungsdosis von 5 mg täglich vorgesehen. Der Bericht merkt an, dass zu dieser Dosierung keine Studiendaten vorlagen.
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Quelle: IQWiG A09-02: Prasugrel bei akutem Koronarsyndrom (IQWiG, 2011). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.