Clopidogrel und ASS bei akutem Koronarsyndrom: IQWiG
Hintergrund
Dieser Artikel basiert auf dem Bericht A04-01B des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus dem Jahr 2009. Der Bericht bewertet den Nutzen einer Kombinationsbehandlung mit Clopidogrel und Acetylsalicylsäure (ASS) im Vergleich zu einer alleinigen ASS-Therapie.
Die Auswertung fokussiert sich auf Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom. Dabei wird methodisch zwischen dem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-AKS) und dem ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) unterschieden.
Grundlage der Bewertung bilden systematische Literaturrecherchen und die Analyse großer randomisierter kontrollierter Studien. Zu den zentralen Informationsquellen gehören unter anderem die CURE-, CLARITY- und COMMIT-Studien.
Empfehlungen
Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-AKS)
Der Bericht sieht einen Beleg für den Nutzen der Kombinationstherapie über einen Zeitraum von bis zu 12 Monaten. Dieser ergibt sich primär aus der Reduktion von Myokardinfarkten.
Für eine Senkung der Gesamtsterblichkeit oder der Schlaganfallrate durch die Kombinationstherapie liegt kein Beleg vor.
Dem Nutzen steht ein Beleg für einen Schaden durch häufigere Blutungskomplikationen gegenüber. Dies betrifft sowohl schwerwiegende als auch nicht schwerwiegende Blutungen, jedoch nicht lebensbedrohliche oder fatale Blutungen.
Akutes Koronarsyndrom mit ST-Strecken-Hebung (STEMI)
Für die stationäre Behandlung des STEMI zeigt die Auswertung einen Beleg für den Nutzen durch eine reduzierte Re-Myokardinfarktrate. Zudem gibt es Hinweise auf eine reduzierte Gesamtmortalität und Insultrate.
Auch beim STEMI ist ein Schaden durch vermehrte Blutungskomplikationen belegt. Dieser beschränkt sich laut Datenlage auf nicht schwerwiegende Blutungen.
Für eine längerfristige Kombinationsbehandlung nach dem Krankenhausaufenthalt beim STEMI fehlen aussagekräftige Studien.
Zeitverlauf und Subgruppen
Die Daten zeigen, dass die Risikoreduktion für vaskuläre Ereignisse beim NSTE-AKS vor allem in der Frühphase (bis Tag 90) auftritt. In dieser Phase überwiegt der Nutzen das Blutungsrisiko deutlich.
Für bestimmte Patientengruppen ergeben sich laut Auswertung abweichende Effekte:
-
Bei Frauen und älteren Patienten (ab 65 Jahren) ist die Risikoreduktion weniger stark ausgeprägt.
-
Bei Rauchern ist ein Nutzen belegt, während für Nichtraucher kein Nutzen der Kombinationstherapie abgeleitet werden kann.
-
Beim STEMI ist der Therapieeffekt geringer oder nicht vorhanden, wenn der Therapiebeginn 6 oder mehr Stunden nach Symptombeginn erfolgt.
💡Praxis-Tipp
Ein wesentlicher Hinweis des Berichts betrifft die Dosierung von Acetylsalicylsäure. Es wird dargelegt, dass schwerwiegende Blutungskomplikationen mit steigender ASS-Dosis zunehmen, unabhängig davon, ob ASS allein oder in Kombination mit Clopidogrel verabreicht wird. Zudem wird betont, dass beim STEMI ein verzögerter Therapiebeginn von mehr als 6 Stunden nach Symptombeginn den Nutzen der Kombinationstherapie deutlich verringert.
Häufig gestellte Fragen
Laut Bericht gibt es keinen Beleg dafür, dass die Kombinationstherapie beim NSTE-AKS die Gesamtsterblichkeit senkt. Der primäre Nutzen liegt in der Reduktion von Myokardinfarkten.
Die Auswertung zeigt, dass der größte Nutzen in der Frühphase bis Tag 90 auftritt. Die optimale Gesamtbehandlungsdauer für eine ideale Nutzen-Schaden-Bilanz bleibt aufgrund fehlender spezifischer Studien unklar.
Der Bericht liefert Hinweise, dass die Risikoreduktion für vaskuläre Ereignisse insbesondere bei Rauchern gegeben ist. Für Nichtraucher lässt sich aus den vorliegenden Daten kein Nutzen der Kombinationstherapie ableiten.
Es ist belegt, dass unter der Kombinationstherapie insgesamt mehr Blutungskomplikationen auftreten. Es gibt jedoch keinen Beleg dafür, dass lebensbedrohliche oder fatale Blutungen häufiger vorkommen als unter einer ASS-Monotherapie.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: IQWiG A04-01B: Clopidogrel plus Acetylsalicylsäure bei akutem Koronarsyndrom (IQWiG, 2009). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.