Insomnie: KVT-I vs. Benzodiazepine und Z-Substanzen

Hintergrund

Der vorliegende Evidenzbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) dient der Aktualisierung der S3-Leitlinie "Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen – Insomnie bei Erwachsenen". Er untersucht die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I).

Als Vergleichsinterventionen wurden in Deutschland zugelassene Benzodiazepine sowie Benzodiazepinrezeptoragonisten (Z-Substanzen) herangezogen. Die Auswertung basiert auf fünf randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) mit erwachsenen Personen, die an einer diagnostizierten nicht organischen Insomnie leiden.

Ziel des Berichts ist es, die Effekte beider Behandlungsansätze auf Endpunkte wie Krankheitsschwere, Schlafeffizienz, Einschlaflatenz und Schlafdauer zu bewerten. Die Qualität der Evidenz wurde nach der GRADE-Methodik eingestuft.

Empfehlungen

Der IQWiG-Bericht fasst die Evidenz zum Vergleich von KVT-I und medikamentöser Therapie wie folgt zusammen:

Qualität der Evidenz

Die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien wird überwiegend als niedrig bis sehr niedrig eingestuft. Häufige Limitationen sind eine unklare Randomisierung, fehlende Verblindung und hohe Abbruchraten, insbesondere in den medikamentösen Kontrollgruppen.

Langzeitdaten mit Nachbeobachtungszeiträumen von 6 bis 24 Monaten waren größtenteils nicht verwertbar. Dies wird auf zu viele fehlende Daten (über 30 Prozent) im Studienverlauf zurückgeführt.

Schlafeffizienz und Schlafdauer

Der Bericht zeigt eine signifikante Heterogenität bei den Endpunkten Schlafeffizienz und Schlafdauer. Diese Unterschiede lassen sich teilweise durch die verwendete Wirkstoffgruppe in den Kontrollarmen erklären.

Es wird berichtet, dass Benzodiazepine im Vergleich zur KVT-I kurzfristig zu einer signifikant längeren Schlafdauer und höheren Schlafeffizienz führen können. Der Bericht vermutet, dass dies auf die längere Halbwertszeit der eingesetzten Benzodiazepine zurückzuführen ist.

Einschlaflatenz und Wachzeit

Bezüglich der Einschlaflatenz (Dauer bis zum Einschlafen) und der Wachzeit nach dem Einschlafen zeigen die Daten keine eindeutige Überlegenheit eines der beiden Therapieansätze.

Die Konfidenzintervalle der gepoolten Effekte überdecken häufig den Nulleffekt. Somit können weder große Vorteile noch Nachteile der KVT-I im Vergleich zur Pharmakotherapie sicher ausgeschlossen werden.

Krankheitsschwere und Schlafqualität

Für den Endpunkt Krankheitsschwere liegen nur sehr begrenzte und methodisch stark limitierte Daten vor. Auch bei der subjektiven Schlafqualität ergaben sich keine statistisch belastbaren, signifikanten Unterschiede zugunsten einer der beiden Interventionen.

Dosierung

Der IQWiG-Bericht analysierte Studien, in denen die KVT-I mit folgenden medikamentösen Therapien und Dosierungen verglichen wurde:

Wirkstoff	Untersuchte Dosierung in den Studien	Anmerkungen laut Bericht
Temazepam	7,5 bis 30 mg zur Nacht	Schrittweise Erhöhung nach Ansprechen
Zolpidem	10 mg, Reduktion auf 5 mg zur Nacht	Anwendung 30 Minuten vor dem Schlafen
Zopiclon	7,5 mg zur Nacht	Bei älteren Personen Abweichung von der deutschen Zulassung (empfohlen: 3,75 mg)

Kontraindikationen

In den zugrunde liegenden Studien zur KVT-I und medikamentösen Therapie wurden Personen mit folgenden Merkmalen von der Behandlung ausgeschlossen:

• Vorliegen einer organischen Ursache für die Insomnie (z. B. Schlafapnoe, periodische Beinbewegungen im Schlaf)

• Schwerwiegende komorbide physische oder psychische Erkrankungen (z. B. schwere Depression, Demenz)

• Regelmäßige Schicht- oder Nachtarbeit

• Schwangerschaft oder Stillzeit

• Gleichzeitige Einnahme anderer Psychopharmaka oder laufende psychotherapeutische Behandlung

Praxis-Tipp

Der Bericht weist auf eine relevante Abweichung der Studienmedikation von der deutschen Zulassung hin. In einer der untersuchten Studien erhielten ältere Personen initial 7,5 mg Zopiclon, obwohl für diese Altersgruppe eine maximale initiale Tagesdosis von 3,75 mg empfohlen wird. Es wird betont, dass solche Dosierungsabweichungen die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf den klinischen Alltag einschränken.

Häufig gestellte Fragen

Welche Therapie ist bei chronischer Insomnie laut IQWiG wirksamer?

Der Evidenzbericht stellt fest, dass die Datenlage für einen klaren Überlegenheitsnachweis zwischen KVT-I und Medikamenten unzureichend ist. Bei Schlafdauer und Schlafeffizienz zeigten Benzodiazepine kurzfristig leichte Vorteile, was jedoch durch methodische Mängel der Studien limitiert wird.

Wie lange dauert eine typische kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie (KVT-I)?

In den meisten vom IQWiG analysierten Studien umfasste die KVT-I einen Zeitraum von sechs bis acht Wochen. Es wurden sowohl Einzel- als auch Gruppentherapien mit wöchentlichen Sitzungen untersucht.

Gibt es verlässliche Daten zur Langzeitwirkung der KVT-I im Vergleich zu Schlafmitteln?

Laut dem Bericht ist die Evidenz für die anhaltende Wirkung nach Interventionsende stark limitiert. Aufgrund hoher Abbruchraten in den Studien waren die Daten zu den Nachbeobachtungszeitpunkten von sechs bis 24 Monaten größtenteils nicht verwertbar.

Welche Medikamente wurden im Bericht mit der KVT-I verglichen?

Als Vergleichsinterventionen dienten das Benzodiazepin Temazepam sowie die Benzodiazepinrezeptoragonisten (Z-Substanzen) Zolpidem und Zopiclon. Diese wurden entsprechend ihrer Zulassung in den jeweiligen Studienländern eingesetzt.

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