Hepatitis B: Aktuelle AASLD-Leitlinie 2025
📋Auf einen Blick
- •Schwangere mit HBV-DNA > 200.000 IU/ml sollten ab SSW 28 mit TDF oder TAF behandelt werden.
- •In der immuntoleranten Phase ist eine Therapie ab 40 Jahren oder bei signifikanter Fibrose/Inflammation indiziert.
- •Ein Absetzen der antiviralen Therapie wird bei HBeAg-negativen Patienten ohne Zirrhose erst nach HBsAg-Verlust empfohlen.
- •Das HCC-Screening ist bei HDV-Koinfektion für alle Erwachsenen indiziert, bei HIV-Koinfektion für Männer ab 18 und Frauen ab 40 Jahren.
Hintergrund
Die AASLD-Leitlinie 2025 aktualisiert die Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie der chronischen Hepatitis B (CHB). Die Hauptziele der antiviralen Behandlung sind die Verhinderung einer Progression zur Zirrhose, die Vermeidung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) sowie die Reduktion der vertikalen und horizontalen Transmission.
Phasen der chronischen Hepatitis B
Die Einteilung der CHB erfolgt anhand von HBeAg-Status, HBV-DNA-Last und ALT-Werten (Normwerte: Frauen < 25 U/l, Männer < 35 U/l):
| Phase | HBeAg | HBV-DNA | ALT |
|---|---|---|---|
| Immuntolerant | Positiv | > 10.000.000 IU/ml | Normal |
| Immunaktiv | Positiv/Negativ | ≥ 20.000 (pos) / ≥ 2.000 (neg) | ≥ 2x ULN |
| Inaktiv | Negativ | < 2.000 IU/ml | Normal |
| Indeterminiert | Positiv/Negativ | Außerhalb obiger Kriterien | Außerhalb obiger Kriterien |
Medikamentöse Therapieoptionen
| Wirkstoff | Dosis (Erwachsene) | Wichtiges Monitoring |
|---|---|---|
| Peg-IFN-α-2a | 180 mcg s.c. wöchentlich | Blutbild, Leberwerte, TSH, Autoimmun-Screening |
| Entecavir (ETV) | 0,5 mg p.o. täglich | Laktat (bei klinischem Verdacht), HIV-Test vorab |
| Tenofovir (TDF) | 300 mg p.o. täglich | Nierenwerte, Phosphat, Knochendichte |
| Tenofovir-Alafenamid (TAF) | 25 mg p.o. täglich | Nierenwerte, Lipidprofil |
Therapie in der Schwangerschaft
Für schwangere Personen mit einer HBV-DNA > 200.000 IU/ml (unabhängig vom HBeAg-Status) wird der Beginn einer antiviralen Therapie in der 28. Schwangerschaftswoche empfohlen, um eine Mutter-Kind-Transmission zu verhindern.
- Mittel der Wahl: Tenofovir-Disoproxilfumarat (TDF) oder Tenofovir-Alafenamid (TAF). TDF weist die umfangreicheren Sicherheitsdaten auf.
- Kontraindiziert: Entecavir und Peginterferon.
Indikationen zur antiviralen Therapie
Die Therapieindikation richtet sich stark nach der Krankheitsphase:
- Immuntolerante Phase: Eine Therapie wird empfohlen bei Patienten > 40 Jahre oder bei Nachweis einer signifikanten Leberentzündung (≥ Grad 2) bzw. Fibrose (≥ F2). Bei jüngeren Patienten sollte eine gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) erfolgen.
- Indeterminierte Phase: Bei HBsAg-positiven, HBeAg-negativen Erwachsenen ohne Zirrhose wird ein Shared Decision-Making empfohlen. Ohne Therapie muss die Indikation bei jedem Follow-up neu evaluiert werden.
- Transmissionsprävention: Bei hohem Übertragungsrisiko (z.B. ungeschützter Sex, medizinisches Personal) kann eine Therapie auch ohne Vorliegen krankheitsspezifischer Indikationen erwogen werden.
Therapieabbruch
Bei Erwachsenen mit HBeAg-negativer CHB ohne Zirrhose, die unter einer Nukleos(t)id-Analoga-Therapie eine anhaltend nicht nachweisbare HBV-DNA aufweisen, empfiehlt die AASLD, die Therapie nicht vor einem HBsAg-Verlust abzusetzen. Ein vorzeitiger Abbruch birgt das Risiko schwerer Hepatitis-Flares.
HCC-Surveillance
Ein regelmäßiges Screening auf ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) mittels Ultraschall und AFP (alle 6 Monate) wird für spezifische Risikogruppen empfohlen:
| Patientengruppe | Kriterien für HCC-Screening |
|---|---|
| CHB mit Zirrhose | Alle Patienten |
| CHB ohne Zirrhose | Männer > 40 (Endemiegebiet), Frauen > 50 (Endemiegebiet), Afrikaner (früher), Familienanamnese, PAGE-B ≥ 10 |
| Koinfektionen | HDV: Alle Erwachsenen. HIV: Männer ≥ 18, Frauen ≥ 40. HCV: Wie Mono-Infektion |
| Nach HBsAg-Verlust | Zirrhose, Männer > 40 bei Verlust, Frauen > 50 bei Verlust, Familienanamnese |
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie eine nukleos(t)idanaloge Therapie bei HBeAg-negativen Patienten ohne Zirrhose nicht alleinig aufgrund einer supprimierten Viruslast ab. Warten Sie einen dokumentierten HBsAg-Verlust ab, um schwere Hepatitis-Flares zu vermeiden.