Chronische Hepatitis B: AASLD-Leitlinie (2009)
📋Auf einen Blick
- •Tenofovir und Entecavir sind die neuen First-Line-Medikamente zur oralen antiviralen Therapie.
- •Adefovir wurde aufgrund geringerer Überlegenheit als Second-Line-Therapie eingestuft.
- •Das Screening auf HBV wurde auf Personen aus intermediär endemischen Gebieten und vor immunsuppressiver Therapie ausgeweitet.
- •Entecavir wird bei HBV/HIV-Koinfektion nicht mehr zur alleinigen HBV-Therapie empfohlen, um HIV-Resistenzen zu vermeiden.
- •Ein regelmäßiges HCC-Screening mittels Ultraschall (alle 6-12 Monate) wird für definierte Hochrisikopatienten empfohlen.
Hintergrund
Die chronische Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) betrifft weltweit Millionen von Menschen und birgt ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose, hepatischen Dekompensation und eines hepatozellulären Karzinoms (HCC). Die AASLD-Leitlinie (Update 2009) definiert klare Kriterien für die Diagnosestellung und den Krankheitsverlauf.
| Klinischer Status | Diagnostische Kriterien |
|---|---|
| Chronische Hepatitis B | HBsAg > 6 Monate positiv, HBV-DNA > 20.000 IU/mL (bei HBeAg-negativ oft 2.000-20.000 IU/mL), ALT erhöht, Biopsie zeigt chronische Hepatitis |
| Inaktiver HBsAg-Träger | HBsAg > 6 Monate positiv, HBeAg negativ / Anti-HBe positiv, HBV-DNA < 2.000 IU/mL, ALT dauerhaft normal |
Screening und Prävention
Das Screening auf HBV (HBsAg und Anti-HBs) wird für Hochrisikogruppen empfohlen. Neu in das Screening aufgenommen wurden Personen aus Gebieten mit intermediärer Prävalenz (2-7 %) sowie Patienten, die eine Krebschemotherapie oder eine langfristige immunsuppressive Therapie erhalten.
Präventionsempfehlungen:
- Neugeborene von HBsAg-positiven Müttern müssen bei der Geburt sofort HBIG und die Hepatitis-B-Impfung erhalten.
- Haushalts- und Sexualkontakte von Trägern sollten bei negativem Serostatus geimpft werden.
- HBV-Träger sollten auf Alkohol verzichten oder den Konsum stark einschränken.
Diagnostik und Monitoring
Die initiale Evaluation umfasst die Familienanamnese (Lebererkrankungen, HCC), Laborwerte (Blutbild, Leberwerte, PT), HBV-Replikationsmarker (HBeAg/Anti-HBe, HBV-DNA) sowie Tests auf Koinfektionen (HCV, HDV, HIV).
Monitoring von Patienten ohne aktuelle Therapieindikation:
- HBeAg-positiv (normale ALT): ALT alle 3-6 Monate kontrollieren. Bei ALT-Anstieg engmaschiger überwachen.
- Inaktive Träger: ALT im ersten Jahr alle 3 Monate testen, um den inaktiven Status zu verifizieren, danach alle 6-12 Monate. Bei ALT-Anstieg HBV-DNA bestimmen.
Therapie der chronischen Hepatitis B
Das Ziel der Behandlung ist die dauerhafte Unterdrückung der HBV-Replikation zur Verhinderung von Zirrhose und HCC. Basierend auf neuen Studiendaten wurden die Empfehlungen für die medikamentöse Therapie aktualisiert.
| Wirkstoff | Dosis | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Tenofovir | 300 mg/Tag | First-Line. Überlegenheit gegenüber Adefovir in Studien gezeigt. |
| Entecavir | 0,5 mg/Tag | First-Line. Bei Lamivudin-Resistenz 1,0 mg/Tag. Nicht bei alleiniger HBV-Therapie mit HIV-Koinfektion empfohlen! |
| Peg-IFN-alfa 2a | 180 mcg/Woche | First-Line für Patienten ohne Zirrhose. Therapiedauer: 48 Wochen. |
| Adefovir | 10 mg/Tag | Second-Line. |
| Lamivudin | 100 mg/Tag | Hohe Resistenzraten, daher nicht mehr Mittel der ersten Wahl. |
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
Bei einer Kreatinin-Clearance < 50 mL/min muss die Dosis der Nukleos(t)id-Analoga zwingend angepasst werden.
| Wirkstoff | CrCl > 50 mL/min | CrCl 30-49 mL/min |
|---|---|---|
| Tenofovir | 300 mg alle 24h | 300 mg alle 48h |
| Entecavir | 0,5 mg alle 24h | 0,25 mg alle 24h oder 0,5 mg alle 48h |
| Adefovir | 10 mg alle 24h | 10 mg alle 48h |
HCC-Screening
Ein regelmäßiges Screening auf ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) mittels Ultraschall wird alle 6-12 Monate für folgende Hochrisikogruppen empfohlen:
- Asiatische Männer > 40 Jahre
- Asiatische Frauen > 50 Jahre
- Afrikaner > 20 Jahre
- Patienten mit Leberzirrhose
- Patienten mit familiärer HCC-Anamnese
- Träger > 40 Jahre mit persistierender/intermittierender ALT-Erhöhung oder HBV-DNA > 2.000 IU/mL
💡Praxis-Tipp
Überwachen Sie bei Patienten unter Tenofovir-Therapie regelmäßig das Serumkreatinin und Phosphat, da das Medikament nephrotoxisch wirken kann. Passen Sie die Dosis bei einer Kreatinin-Clearance < 50 mL/min strikt an.