HCV-Leitlinie 2023: Diagnostik & Therapie (AASLD/IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Universelles HCV-Screening wird für alle Erwachsenen ab 18 Jahren sowie in jeder Schwangerschaft empfohlen.
- •Die vereinfachte DAA-Therapie (MINMON) mit minimalem Monitoring ist nun auch für Patienten mit HIV-Koinfektion zugelassen.
- •Bei kompensierter Zirrhose kann die Therapie mit Glecaprevir/Pibrentasvir auf 8 Wochen verkürzt werden.
- •Aktiver Drogenkonsum (PWID) stellt keine Kontraindikation für eine kurative DAA-Therapie dar.
- •Kinder ab 3 Jahren sollen unabhängig vom Schweregrad der Lebererkrankung mit DAAs behandelt werden.
Hintergrund
Die Leitlinie der AASLD und IDSA fasst die evidenzbasierten Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion zusammen. Ziel ist die Unterstützung der WHO-Strategie zur weltweiten Elimination der Virushepatitis bis 2030. Die aktuellen Updates fokussieren sich auf universelles Screening, vereinfachte Therapieregime und das Management spezieller Patientengruppen.
Diagnostik und Screening
Ein universelles Screening ist der wichtigste Eintrittspunkt in die HCV-Versorgungskaskade. Die initiale Testung sollte immer aus einem HCV-Antikörper-Suchtest mit automatischem Reflex-HCV-RNA-Test bestehen, um eine aktive Infektion direkt zu bestätigen.
| Zielgruppe | Screening-Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Erwachsene (≥18 Jahre) | Mindestens einmalig | Ausgenommen in Settings mit Prävalenz <0,1% |
| Schwangere | In jeder Schwangerschaft | DAA-Therapie im Einzelfall abwägen |
| PWID (Drogenkonsum) | Jährlich | Auch nach Ausheilung/SVR bei fortgesetztem Risiko |
| MSM (ohne HIV) | Bei PrEP-Start & jährlich | Aufklärung über sexuelle Übertragungsrisiken |
Vereinfachte Therapie (MINMON-Ansatz)
Für therapienaive Erwachsene ohne Zirrhose oder mit kompensierter Zirrhose wird ein vereinfachter Behandlungsansatz mit minimalem Monitoring (MINMON) empfohlen. Neu: Auch Patienten mit HIV/HCV-Koinfektion sind nun für diesen Ansatz qualifiziert.
Die 4 Kernkomponenten des MINMON-Ansatzes sind:
- Keine Genotypisierung vor Therapiebeginn
- Ausgabe der gesamten Medikation bei Therapiebeginn
- Keine geplanten Vor-Ort-Visiten oder Laborkontrollen unter Therapie
- Fernkontakt (z.B. telefonisch) in Woche 4 (Adhärenz) und Woche 22 (Planung der SVR-Kontrolle für Woche 24)
Initiale DAA-Therapie
Die direkt wirkenden antiviralen Substanzen (DAA) sind sicher, effektiv und bei den meisten Patienten kurativ.
| Wirkstoffkombination | Dauer | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Glecaprevir / Pibrentasvir | 8 Wochen | Therapienaiv, Genotyp 1-6, auch bei kompensierter Zirrhose |
| Sofosbuvir / Velpatasvir | 12 Wochen | Therapienaiv, Genotyp 1-6 |
| Sofosbuvir / Velpatasvir / Voxilaprevir | 8 Wochen | Alternative bei Genotyp 3 mit kompensierter Zirrhose |
Hinweis: Elbasvir/Grazoprevir ist bei Genotyp 1a nur noch eine Alternative, da vorab eine Resistenztestung (RAS) erforderlich ist.
Retreatment nach DAA-Versagen
Obwohl DAA-Therapien meist erfolgreich sind, benötigen Patienten ohne Sustained Virologic Response (SVR12) ein Retreatment. Die Wahl des Regimes richtet sich nach der Vortherapie.
| Vorangegangenes Versagen | Empfohlenes Retreatment | Dauer | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Sofosbuvir-basiert | Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir | 12 Wochen | Bei Genotyp 3 + Zirrhose: Ribavirin ergänzen |
| Glecaprevir/Pibrentasvir | Glecaprevir/Pibrentasvir + Sofosbuvir + Ribavirin | 12-16 Wochen | Alternativ: Sof/Vel/Vox für 12 Wochen |
| De-kompensierte Zirrhose | Sofosbuvir/Velpatasvir + Ribavirin | 24 Wochen | NS3/4A-Proteaseinhibitoren sind hier kontraindiziert! |
Management bei unvollständiger Adhärenz
Kurze Therapieunterbrechungen (1-2 Tage) haben in Studien keinen negativen Einfluss auf die SVR12 (94%). Längere Unterbrechungen sind kritisch: Bei Patienten, die insgesamt weniger als 4 Wochen DAA-Therapie erhielten, sank die SVR12 auf 50%. Das Management muss individuell unter Berücksichtigung von Genotyp und Zirrhosestatus erfolgen.
Besondere Patientengruppen
- Akute HCV-Infektion: Es wird ein "Test-and-Treat"-Ansatz empfohlen. Die Therapie entspricht der chronischen HCV-Infektion. Eine verkürzte Therapiedauer wird nicht empfohlen.
- Kinder und Jugendliche: Alle HCV-infizierten Kinder ab 3 Jahren sollen unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung mit einem zugelassenen pangenotypischen DAA-Regime behandelt werden.
- Organtransplantation: Organe von HCV-virämischen Spendern können in HCV-negative Empfänger transplantiert werden. Die DAA-Therapie sollte beim Empfänger so früh wie möglich (innerhalb von 1-2 Wochen bei Lebertransplantaten, prophylaktisch/präemptiv bei Nicht-Leber-Organen) gestartet werden.
- Justizvollzugsanstalten: Es wird ein Opt-out-Screening empfohlen. Inhaftierte Personen sollen während der Haft behandelt werden, sofern die Haftdauer für den Abschluss der Therapie ausreicht.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei der Erstdiagnostik immer die Kombination aus HCV-Antikörpertest und automatischem Reflex-HCV-RNA-Test. Schließen Sie Patienten mit aktivem Drogenkonsum (PWID) keinesfalls von der DAA-Therapie aus, sondern behandeln Sie diese und testen Sie anschließend jährlich auf Reinfektionen.