HFrEF: Sacubitril/Valsartan in der Primärtherapie
Hintergrund
Die Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) befasst sich mit dem Einsatz von Sacubitril/Valsartan in der Primärtherapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Historisch wurde eine sequenzielle Therapie mit langsamer Auftitration von ACE-Hemmern (ACE-I) oder Angiotensin-Rezeptorblockern (ARB) empfohlen.
Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse und internationale Leitlinien favorisieren zunehmend einen Paradigmenwechsel. Anstelle der schrittweisen Einführung wird nun ein simultaner Therapiebeginn mit mehreren Substanzklassen präferiert.
Ziel dieser Stellungnahme ist es, die aktuelle Evidenz für den primären Einsatz von Sacubitril/Valsartan ohne vorherige ACE-I/ARB-Gabe zusammenzufassen. Dies soll Behandelnden auch als Argumentationshilfe gegenüber Kostenträgern dienen.
Klinischer Kontext
Die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) ist ein weltweites Gesundheitsproblem mit steigender Prävalenz, insbesondere in alternden Populationen. Sie ist eine der häufigsten Ursachen für stationäre Aufnahmen und geht mit einer hohen Morbidität sowie Mortalität einher.
Bei der HFrEF kommt es zu einer verminderten Pumpfunktion des linken Ventrikels, was neurohumorale Kompensationsmechanismen wie das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) und das sympathische Nervensystem aktiviert. Der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan greift hier dual ein, indem er einerseits das RAAS blockiert und andererseits den Abbau natriuretischer Peptide durch Neprilysin hemmt.
Die duale Hemmung führt zu Vasodilatation, Natriurese und einer Reduktion von kardialem Remodeling. Dies macht das Wirkprinzip zu einem zentralen Baustein in der modernen medikamentösen Herzinsuffizienztherapie, um Symptome zu lindern und die Prognose zu verbessern.
Die Diagnose der HFrEF basiert auf der klinischen Symptomatik, wie Dyspnoe und Leistungsminderung, in Kombination mit der echokardiografischen Sicherung einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von typischerweise unter 40 Prozent. Ergänzend spielen laborchemische Marker wie NT-proBNP oder BNP eine wichtige Rolle bei der Diagnosestellung und Verlaufsbeurteilung.
Wissenswertes
Die Indikation für Sacubitril/Valsartan bei HFrEF wird primär klinisch und echokardiografisch gestellt, nicht an einem starren NT-proBNP-Grenzwert festgemacht. Erhöhte natriuretische Peptide stützen jedoch die Diagnose der Herzinsuffizienz und dienen als Parameter für die Risikostratifizierung.
Bei der Umstellung von einem ACE-Hemmer auf Sacubitril/Valsartan muss zwingend eine Auswaschphase von 36 Stunden eingehalten werden. Dies ist notwendig, um das Risiko eines potenziell lebensbedrohlichen Angioödems durch die überlappende Hemmung des Bradykinin-Abbaus zu minimieren.
Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Niereninsuffizienz wird in der Regel eine reduzierte Startdosis von Sacubitril/Valsartan gewählt. Die Nierenfunktion und die Serumkaliumwerte müssen im Verlauf engmaschig kontrolliert werden, um eine Hyperkaliämie oder eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion frühzeitig zu erkennen.
Unter der Therapie mit Sacubitril/Valsartan wird das Enzym Neprilysin gehemmt, was zu einem Anstieg des Substrats BNP führt. Zur laborchemischen Verlaufskontrolle der Herzinsuffizienz sollte daher NT-proBNP gemessen werden, da dieses nicht durch Neprilysin abgebaut wird.
Zu den absoluten Kontraindikationen zählen ein bekanntes Angioödem in der Anamnese, eine schwere Leberinsuffizienz sowie die Schwangerschaft. Zudem darf das Medikament nicht zeitgleich mit ACE-Hemmern oder Aliskiren eingenommen werden.
Eine symptomatische Hypotonie ist eine häufige Nebenwirkung, besonders zu Beginn der Therapie oder bei Dosissteigerung. In solchen Fällen wird meist eine temporäre Dosisreduktion des ARNI oder eine Anpassung begleitender blutdrucksenkender Medikamente wie Diuretika erwogen.
Die empfohlene Startdosis richtet sich nach der Vormedikation und dem Blutdruck des Patienten. Bei ACE-Hemmer-naiven Patienten oder solchen mit niedrigerem Blutdruck wird üblicherweise mit der niedrigsten verfügbaren Dosis begonnen und diese schrittweise hochtitriert.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Praxisaspekt der Stellungnahme ist der Verzicht auf die vorherige Gabe von ACE-Hemmern oder ARBs bei der Neueinstellung einer HFrEF. Es wird ausdrücklich davor gewarnt, gut eingestellte Personen von Sacubitril/Valsartan aus rein wirtschaftlichen Gründen zurück auf ACE-Hemmer umzustellen, da dies medizinisch nicht zu rechtfertigen ist. Zudem wird die Wichtigkeit einer raschen, simultanen Auftitration der Vierfachtherapie hervorgehoben, anstatt diese über Monate hinweg sequenziell aufzubauen.
Häufig gestellte Fragen
Nein, laut der DGK-Stellungnahme wird Sacubitril/Valsartan zunehmend als Primärtherapie ohne vorherige ACE-Hemmer- oder ARB-Gabe empfohlen. Dies vereinfacht das Therapieschema deutlich und wird von internationalen Leitlinien gestützt.
Die empfohlene Kombination besteht aus Sacubitril/Valsartan, Betablockern, Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) und SGLT2-Inhibitoren. Diese sollten gemäß aktueller Evidenz simultan gestartet und rasch auftitriert werden.
Die Stellungnahme stellt klar, dass eine Rückumstellung von primär mit Sacubitril/Valsartan behandelten Personen auf ACE-Hemmer oder ARB medizinisch nicht begründbar ist. Eine solche Praxis wird explizit abgelehnt.
Studiendaten zeigen, dass die Therapie bereits in der ersten Woche zu einem signifikanten Abfall des NT-proBNP führt. Zudem wird eine rasche und deutliche Verbesserung der Lebensqualität sowie eine Senkung der Rehospitalisierungsrate beobachtet.
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Quelle: Sacubitril/Valsartan in der Primärtherapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) (DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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