Herzinsuffizienz: DMP-Leitlinie zu SGLT-2 und ARNI

Hintergrund

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat eine Leitliniensynopse zur Aktualisierung des Disease-Management-Programms (DMP) Herzinsuffizienz erstellt. Ziel ist es, den aktuellen medizinischen Wissensstand aus 14 nationalen und internationalen Leitlinien zusammenzufassen und Diskrepanzen zur bisherigen DMP-Anforderungen-Richtlinie aufzuzeigen.

Die chronische Herzinsuffizienz ist ein komplexes klinisches Syndrom, das mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Die Einteilung erfolgt in den aktuellen Leitlinien zunehmend anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion in HFrEF (reduziert), HFmrEF (mittelgradig eingeschränkt) und HFpEF (erhalten).

Neben der medikamentösen und interventionellen Therapie rücken zunehmend die strukturierte Betreuung durch multidisziplinäre Teams, das Telemonitoring sowie die gezielte Behandlung von Komorbiditäten in den Fokus. Die Synopse dient als wissenschaftliche Grundlage für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen.

Empfehlungen

Die Leitliniensynopse fasst folgende Kernempfehlungen für die Versorgung zusammen:

Diagnostik

Laut Leitlinien wird bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz die Bestimmung der natriuretischen Peptide (BNP oder NT-proBNP) zur Diagnosesicherung oder zum Ausschluss empfohlen. Bei erhöhten Werten oder anhaltendem Verdacht sollte eine transthorakale Echokardiografie erfolgen.

Zur Differenzialdiagnostik wird eine routinemäßige Blutuntersuchung empfohlen. Diese sollte ein vollständiges Blutbild, Nierenwerte, Elektrolyte, Schilddrüsenfunktion, Nüchternblutzucker, HbA1c, Lipide sowie den Eisenstatus (Transferrin-Sättigung und Ferritin) umfassen.

Medikamentöse Therapie (HFrEF)

Die Basistherapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) besteht gemäß den ausgewerteten Leitlinien aus einer Kombinationstherapie. Es wird eine schrittweise Auftitration bis zur maximal tolerierten Dosis empfohlen.

Folgende Wirkstoffklassen werden als evidenzbasierte Therapie empfohlen:

• ACE-Hemmer (oder Angiotensin-Rezeptorblocker bei Unverträglichkeit)

• Betablocker

• Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA)

• SGLT-2-Hemmer (Dapagliflozin oder Empagliflozin), unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus

Für Patientinnen und Patienten, die unter der Basistherapie symptomatisch bleiben, wird der Wechsel von einem ACE-Hemmer auf einen Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI, Sacubitril/Valsartan) empfohlen. Zur Symptomkontrolle bei Volumenüberlastung wird der Einsatz von Diuretika angeraten.

Behandlung von Komorbiditäten

Die Leitlinien betonen die Wichtigkeit der Diagnostik und Therapie von Begleiterkrankungen. Bei nachgewiesenem Eisenmangel (Ferritin < 100 ng/ml oder 100-299 ng/ml bei Transferrinsättigung < 20 %) wird eine intravenöse Eisensubstitution empfohlen, um die Symptomatik und Lebensqualität zu verbessern.

Bei Vorhofflimmern wird eine orale Antikoagulation basierend auf dem CHA2DS2-VASc-Score empfohlen. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) werden hierbei gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt.

Interventionelle Therapie

Bei anhaltender Symptomatik trotz optimaler medikamentöser Therapie und Vorliegen spezifischer EKG-Kriterien (z. B. Linksschenkelblock, QRS ≥ 130-150 ms) wird eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) empfohlen.

Zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes wird bei einer LVEF ≤ 35 % die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) angeraten. Bei schwerer sekundärer Mitralklappeninsuffizienz kann laut Leitlinien eine perkutane Edge-to-Edge-Mitralklappenreparatur (z. B. MitraClip) erwogen werden.

Monitoring und Betreuung

Für Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Hospitalisierungsrisiko wird eine intensivierte Betreuung empfohlen. Diese umfasst die Einbindung multidisziplinärer Teams sowie den Einsatz von Telemonitoring oder strukturierter telefonischer Unterstützung.

Kontraindikationen

Die Leitliniensynopse weist auf folgende Kontraindikationen und Warnhinweise hin:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und COX-2-Inhibitoren sollten bei HFrEF vermieden werden.

• Negativ inotrope Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem) sowie Moxonidin sind bei HFrEF kontraindiziert.

• Die Antidiabetika Saxagliptin und Thiazolidindione (Glitazone) werden bei Herzinsuffizienz nicht empfohlen.

• Bei der Umstellung auf einen ARNI (Sacubitril/Valsartan) ist die gleichzeitige Gabe mit einem ACE-Hemmer kontraindiziert (zwingende Auswaschphase von 36 Stunden).

• Erythropoetin-stimulierende Substanzen sollen nicht routinemäßig zur Behandlung einer Anämie bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden.

Praxis-Tipp

Die Leitliniensynopse hebt hervor, dass bei der Umstellung von einem ACE-Hemmer auf einen Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) zwingend eine Auswaschphase von 36 Stunden eingehalten werden muss. Dies wird empfohlen, um das Risiko eines lebensbedrohlichen Angioödems zu minimieren. Zudem wird betont, dass SGLT-2-Hemmer zunehmend unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus als fester Bestandteil der Herzinsuffizienz-Therapie angesehen werden.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist ein SGLT-2-Hemmer bei Herzinsuffizienz indiziert?

Laut den ausgewerteten Leitlinien wird der Einsatz von SGLT-2-Hemmern wie Dapagliflozin oder Empagliflozin bei Patientinnen und Patienten mit HFrEF empfohlen. Dies gilt gemäß der Synopse unabhängig davon, ob gleichzeitig ein Diabetes mellitus Typ 2 vorliegt.

Wie wird ein Eisenmangel bei Herzinsuffizienz behandelt?

Die Leitlinien empfehlen bei symptomatischer Herzinsuffizienz und nachgewiesenem Eisenmangel eine intravenöse Eisensubstitution, beispielsweise mit Eisencarboxymaltose. Von einer routinemäßigen Gabe von Erythropoetin-stimulierenden Substanzen wird hingegen abgeraten.

Welche Medikamente sind bei Herzinsuffizienz kontraindiziert?

Es wird darauf hingewiesen, dass NSAR, COX-2-Inhibitoren sowie negativ inotrope Kalziumkanalblocker vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ bei HFrEF vermieden werden sollten. Auch bestimmte Antidiabetika wie Saxagliptin oder Glitazone gelten laut Leitlinien als kontraindiziert.

Was empfehlen die Leitlinien zum Telemonitoring bei Herzinsuffizienz?

Für Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Hospitalisierungsrisiko wird eine intensivierte Betreuung mittels Telemonitoring oder strukturierter telefonischer Unterstützung empfohlen. Dies soll laut IQWiG-Bericht helfen, Dekompensationen frühzeitig zu erkennen und die Betreuung nach einer Krankenhausentlassung zu verbessern.

Wie erfolgt die Umstellung auf einen ARNI?

Die Leitlinien empfehlen den Einsatz von Sacubitril/Valsartan bei Patientinnen und Patienten, die unter der Basismedikation symptomatisch bleiben. Bei einer Umstellung von einem ACE-Hemmer wird eine strikte Auswaschphase von 36 Stunden gefordert, um Angioödeme zu vermeiden.

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