Fortgeschrittene HIV-Erkrankung: ART-Start und CD4-Zahl

Hintergrund

Die fortgeschrittene HIV-Erkrankung ist definiert als eine CD4-Zellzahl von <= 200 Zellen/mm³. Bei fehlender Verfügbarkeit einer CD4-Testung kann ein klinisches Ereignis der WHO-Stadien 3 oder 4 zur Definition herangezogen werden. Alle Kinder unter fünf Jahren gelten bei Erstvorstellung als an fortgeschrittener HIV-Erkrankung leidend, sofern sie nicht bereits seit über einem Jahr antiretroviral behandelt werden und klinisch stabil sind.

Trotz Fortschritten bei der antiretroviralen Therapie (ART) bleibt die fortgeschrittene HIV-Erkrankung eine Hauptursache für AIDS-bedingte Todesfälle und Krankenhausaufenthalte. Häufige Ursachen für Hospitalisierungen sind AIDS-definierende Erkrankungen, allen voran die Tuberkulose, sowie schwere bakterielle Infektionen.

Um Morbidität und Mortalität zu senken, empfiehlt die WHO ein standardisiertes Maßnahmenpaket. Dieses umfasst die Früherkennung, die schnelle Einleitung einer ART, die Prophylaxe und Behandlung opportunistischer Infektionen sowie eine intensivierte Unterstützung der Therapieadhärenz.

Empfehlungen

Die WHO-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur fortgeschrittenen HIV-Erkrankung:

Diagnostik und Staging

• Die CD4-Testung wird als bevorzugte Methode zur Identifizierung einer fortgeschrittenen HIV-Erkrankung empfohlen (starke Empfehlung).

• In Umgebungen ohne Zugang zur CD4-Testung kann das klinische WHO-Staging verwendet werden (bedingte Empfehlung).

• Es wird empfohlen, allen Personen mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung ein Maßnahmenpaket aus Screening, Prophylaxe, schneller ART-Einleitung und Adhärenzförderung anzubieten.

Antiretrovirale Therapie (ART)

Die Leitlinie empfiehlt eine schnelle ART-Einleitung für alle Personen mit HIV. Der Zeitpunkt variiert je nach Vorliegen opportunistischer Infektionen:

• Keine TB-Symptome: Schneller ART-Start, idealerweise am selben Tag der Diagnose.

• Tuberkulose (TB): ART-Start so schnell wie möglich innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der TB-Therapie.

• TB-Meningitis: Verzögerung des ART-Starts um mindestens 4 Wochen (Start innerhalb von 8 Wochen).

• Kryptokokken-Meningitis: Verzögerung des ART-Starts um 4 bis 6 Wochen nach Beginn der antimykotischen Therapie.

Entlassungsmanagement (Krankenhaus)

Um vermeidbare Wiederaufnahmen zu reduzieren, schlägt die Leitlinie Interventionen beim Übergang in die ambulante Versorgung vor. Dazu gehören laut Leitlinie eine Zielsetzung vor der Entlassung, Medikamentenüberprüfung, telefonische Nachverfolgung sowie Hausbesuche durch medizinisches Personal oder Peer-Supporter.

Tuberkulose (TB)

• Ein systematisches Screening auf TB wird bei jedem Besuch in einer Gesundheitseinrichtung empfohlen.

• Bei Verdacht auf TB bei Erwachsenen und Jugendlichen mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung wird eine gleichzeitige Testung mittels molekularer Schnelltests (Atemwegsprobe) und LF-LAM (Urin) empfohlen.

• Eine präventive TB-Therapie wird für alle Personen empfohlen, bei denen eine aktive TB ausgeschlossen wurde.

Kryptokokken-Erkrankung

• Ein Screening auf Kryptokokken-Antigen im Blut wird vor dem ART-Start bei einer CD4-Zellzahl <100 Zellen/mm³ empfohlen.

• Bei positivem Screening-Ergebnis wird eine präemptive antimykotische Therapie empfohlen.

• Bei Verdacht auf Kryptokokken-Meningitis ist eine Lumbalpunktion mit Liquordruckmessung und Antigen-Schnelltest die bevorzugte Diagnostik.

Kaposi-Sarkom

Für die pharmakologische Behandlung des Kaposi-Sarkoms schlägt die Leitlinie Paclitaxel oder pegyliertes liposomales Doxorubicin vor (bedingte Empfehlung). Bei leichten bis mittelschweren Verläufen wird ein sofortiger ART-Start empfohlen, bei schweren Verläufen eine Kombination aus ART und systemischer Chemotherapie.

Dosierung

Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungsschemata für ausgewählte opportunistische Infektionen und Komorbiditäten:

Kryptokokken-Meningitis (Induktionstherapie)

Medikament	Dosis	Indikation / Anmerkung
Liposomales Amphotericin B	10 mg/kg (Einzeldosis)	Bevorzugte Induktionstherapie (Tag 1)
Flucytosin	100 mg/kg/Tag (aufgeteilt in 4 Dosen)	Für 14 Tage (Kombination mit Amphotericin B und Fluconazol)
Fluconazol	1200 mg/Tag (Erwachsene)	Für 14 Tage (Kombination mit Amphotericin B und Flucytosin)

Disseminierte Histoplasmose

Medikament	Dosis	Indikation / Anmerkung
Liposomales Amphotericin B	3,0 mg/kg/Tag	Induktion bei schwerer/mittelschwerer Erkrankung (für 2 Wochen)
Itraconazol	200 mg (3x tägl. für 3 Tage, dann 2x tägl.)	Induktion bei leichter/mittelschwerer Erkrankung
Itraconazol	200 mg (2x tägl.)	Erhaltungstherapie (für 12 Monate)

Kaposi-Sarkom (Chemotherapie bei Erwachsenen)

Medikament	Dosis pro Zyklus	Frequenz
Paclitaxel	100 mg/m² (intravenös)	Alle 3 bis 4 Wochen
Pegyliertes liposomales Doxorubicin	20 mg/m² (intravenös)	Alle 3 Wochen
Etoposid	100-200 mg/Tag (oral)	Für 7 Tage, alle 2 bis 3 Wochen

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:

• Kortikosteroide bei Kryptokokken-Meningitis: Der routinemäßige Einsatz von Kortikosteroiden während der Induktionsphase wird nicht empfohlen, da dies mit einer erhöhten Rate an unerwünschten Ereignissen und einer verzögerten Erregerelimination einhergeht.

• BCG-Impfung: Neugeborene mit bestätigter HIV-Infektion dürfen keine BCG-Impfung erhalten. Die Impfung sollte verschoben werden, bis eine ART eingeleitet wurde und das Kind immunologisch stabil ist.

• Schwangerschaft und Chemotherapie: Pegyliertes liposomales Doxorubicin ist in der Schwangerschaft aufgrund potenzieller Teratogenität kontraindiziert.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass der Zeitpunkt des ART-Starts bei Vorliegen opportunistischer Infektionen des Zentralnervensystems kritisch ist. Während bei unkomplizierten Verläufen ein sofortiger ART-Start empfohlen wird, muss dieser bei einer Tuberkulose-Meningitis um mindestens vier Wochen und bei einer Kryptokokken-Meningitis um vier bis sechs Wochen verschoben werden, um ein lebensbedrohliches Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Ab welchem CD4-Wert spricht man von einer fortgeschrittenen HIV-Erkrankung?

Laut Leitlinie liegt eine fortgeschrittene HIV-Erkrankung bei Erwachsenen und Kindern ab fünf Jahren bei einer CD4-Zellzahl von <= 200 Zellen/mm³ vor. Alternativ kann ein klinisches Ereignis der WHO-Stadien 3 oder 4 herangezogen werden.

Wann sollte die ART bei einer Tuberkulose-Koinfektion gestartet werden?

Es wird empfohlen, die ART so schnell wie möglich innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Tuberkulose-Therapie zu starten. Eine Ausnahme bildet die TB-Meningitis, bei der der Start um mindestens vier Wochen verzögert werden sollte.

Welche Diagnostik wird bei Verdacht auf Kryptokokken-Meningitis empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt als bevorzugte Diagnostik eine zeitnahe Lumbalpunktion mit Messung des Liquoreröffnungsdrucks und einem Kryptokokken-Antigen-Schnelltest im Liquor.

Wie wird ein Kaposi-Sarkom bei HIV-Patienten medikamentös behandelt?

Neben der sofortigen Einleitung einer ART schlägt die Leitlinie bei schweren oder symptomatischen Verläufen eine systemische Chemotherapie vor. Als bevorzugte Substanzen werden Paclitaxel oder pegyliertes liposomales Doxorubicin genannt.

Welche Interventionen senken die Wiederaufnahmerate nach einem Krankenhausaufenthalt?

Zur Reduktion von Rehospitalisierungen schlägt die Leitlinie strukturierte Übergangsmaßnahmen vor. Dazu zählen eine Medikamentenüberprüfung, telefonische Nachverfolgung und Hausbesuche durch medizinisches Personal.

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