Fieber bei Intensivpatienten: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die IDSA/SCCM-Leitlinie befasst sich mit der Evaluation von neu aufgetretenem Fieber bei erwachsenen Intensivpatienten ohne schwere Immunschwäche. Fieber wird in diesem klinischen Kontext als eine einmalige Temperaturmessung von mindestens 38,3 °C definiert.
Da Fieber auf der Intensivstation häufig auftritt und sowohl infektiöse als auch nicht-infektiöse Ursachen haben kann, ist eine strukturierte Diagnostik essenziell. Die Leitlinie fokussiert sich primär auf die Erkennung potenzieller mikrobieller Erreger, um eine zeitgerechte Therapie zu ermöglichen.
Es wird betont, dass nicht jede Fieberepisode zwingend eine umfangreiche Diagnostik erfordert, beispielsweise im unmittelbaren postoperativen Verlauf. Bei unklarem Fokus soll die Diagnostik gezielt anhand von Anamnese und körperlicher Untersuchung erfolgen, anstatt reflexartig Kulturen für alle denkbaren Quellen abzunehmen.
Klinischer Kontext
Epidemiologie: Fieber tritt bei bis zu 70 Prozent der kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation auf. Dabei ist nur etwa die Hälfte der Fieberepisoden auf eine infektiöse Ursache zurückzuführen. Besonders gefährdet sind beatmete Patienten sowie Personen mit zentralvenösen Kathetern. Pathophysiologie: Die Entstehung von Fieber beruht auf einer Sollwertverstellung im Hypothalamus durch pyrogene Zytokine wie Interleukin-1 und Tumornekrosefaktor. Auf der Intensivstation können diese Zytokine sowohl durch eindringende Erreger als auch durch sterile Inflammation, etwa bei Gewebeschäden oder Thrombosen, freigesetzt werden. Klinische Bedeutung: Ein neu aufgetretenes Fieber erfordert eine rasche und strukturierte Abklärung, da unerkannte Infektionen die Mortalität erheblich steigern. Gleichzeitig führt eine unkritische empirische Antibiotikagabe zu Resistenzen und potenziellen Nebenwirkungen. Diagnostische Grundlagen: Die Basisdiagnostik umfasst eine gründliche körperliche Untersuchung, die Gewinnung von Blutkulturen sowie die Überprüfung aller einliegenden Fremdmaterialien. Ergänzend kommen bildgebende Verfahren wie Röntgen oder CT sowie die Analyse von Urin und Trachealsekret zum Einsatz.
Wissenswertes
Zu den häufigsten nicht-infektiösen Ursachen zählen tiefe Beinvenenthrombosen, Lungenembolien und Medikamentenfieber. Auch Gewebeschäden durch Operationen, Ischämien oder das akute Atemnotsyndrom (ARDS) können eine deutliche Temperaturerhöhung auslösen.
Blutkulturen sollten idealerweise vor dem Beginn oder der Anpassung einer antimikrobiellen Therapie entnommen werden. Es wird allgemein empfohlen, mindestens zwei Pärchen aus unterschiedlichen peripheren Venen oder aus neu gelegten Zugängen zu gewinnen.
Die Indikation zur antipyretischen Therapie wird individuell gestellt, da Fieber auch protektive immunologische Funktionen hat. Bei Patienten mit akuten neurologischen Schäden oder schwerer kardialer Ischämie wird eine Temperatursenkung jedoch oft frühzeitig angestrebt, um den metabolischen Stress zu reduzieren.
Medikamentenfieber ist oft eine Ausschlussdiagnose und tritt typischerweise in zeitlichem Zusammenhang mit der Gabe eines neuen Präparats auf. Begleitende Symptome können Eosinophilie oder ein Hautausschlag sein, während der Patient klinisch oft in einem verhältnismäßig guten Allgemeinzustand wirkt.
Die Diagnostik stützt sich auf die zeitgleiche Abnahme von Blutkulturen aus dem Katheter und aus einer peripheren Vene. Eine deutlich schnellere Positivität der Katheterkultur im Vergleich zur peripheren Kultur spricht stark für eine katheterassoziierte Blutstrominfektion.
Procalcitonin (PCT) kann als Biomarker helfen, bakterielle Infektionen von nicht-infektiösen Entzündungsreaktionen zu unterscheiden. Der Verlauf des PCT-Wertes wird im klinischen Alltag häufig genutzt, um die Dauer einer Antibiotikatherapie zu steuern.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist der Umgang mit Urinkulturen bei liegendem Katheter. Es wird davor gewarnt, bei asymptomatischen Patienten routinemäßig Urinkulturen abzunehmen, da dies zu einer Überdiagnostik von asymptomatischen Bakteriurien führen kann. Bei begründetem Verdacht auf eine Harnwegsinfektion wird empfohlen, stets erst den Katheter zu wechseln und den Urin aus dem neuen System zu gewinnen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie definiert Fieber bei Intensivpatienten als eine einmalige Temperaturmessung von mindestens 38,3 °C. Es wird jedoch betont, dass auch bei fehlendem Fieber eine Infektion vorliegen kann.
Es werden zentrale Messmethoden über Pulmonalarterienkatheter, Blasenkatheter oder Ösophagussonden bevorzugt. Axilläre, tympanische oder temporale Messungen gelten laut Leitlinie als unzuverlässig und sollten vermieden werden.
Die Leitlinie rät vom routinemäßigen Einsatz von Antipyretika zur reinen Temperatursenkung ab. Eine medikamentöse Senkung wird nur zur Verbesserung des Patientenkomforts empfohlen.
Es wird eine gleichzeitige Blutabnahme aus dem ZVK und einer peripheren Vene empfohlen, um die differenzielle Positivitätszeit zu berechnen. Zudem sollten bei der ZVK-Abnahme mindestens zwei Lumen genutzt werden.
Ein routinemäßiger abdomineller Ultraschall ohne entsprechende Symptome wird nicht empfohlen. Die Leitlinie befürwortet die Untersuchung jedoch bei kürzlichen Bauchoperationen, abdominellen Beschwerden oder auffälligen Leberwerten.
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Quelle: IDSA/SCCM: New Fever in Critically Ill Patients (IDSA, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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StatPearls: Laboratory Evaluation of Sepsis
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