Community-acquired Pneumonia (CAP): Leitlinie (ATS/IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Die Einteilung als HCAP (Healthcare-associated Pneumonia) wird verlassen; stattdessen liegt der Fokus auf lokal validierten MRSA- und Pseudomonas-Risikofaktoren.
- •Procalcitonin darf nicht verwendet werden, um die initiale Antibiotikatherapie bei radiologisch gesicherter CAP vorzuenthalten.
- •Für die Entscheidung über eine stationäre Aufnahme wird der PSI (Pneumonia Severity Index) gegenüber dem CURB-65 bevorzugt.
- •Die Therapiedauer beträgt mindestens 5 Tage und richtet sich nach dem Erreichen der klinischen Stabilität.
- •Routinemäßige Blut- und Sputumkulturen werden nur bei schwerer CAP oder spezifischen Risikofaktoren für MRSA/P. aeruginosa empfohlen.
Hintergrund
Die Leitlinie der ATS/IDSA (2019) aktualisiert die Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) bei Erwachsenen. Eine wesentliche Neuerung ist die Abkehr vom Begriff der "Healthcare-associated Pneumonia" (HCAP), da dieser zu einem Übergebrauch von Breitbandantibiotika geführt hat.
Schweregrad und Triage
Für die Entscheidung über eine stationäre Aufnahme wird die Nutzung des Pneumonia Severity Index (PSI) gegenüber dem CURB-65-Score empfohlen (starke Empfehlung).
Für die Entscheidung über eine Aufnahme auf die Intensivstation (ICU) gelten die IDSA/ATS-Kriterien von 2007. Eine direkte ICU-Aufnahme wird bei Notwendigkeit von Vasopressoren oder mechanischer Beatmung empfohlen.
| Kriterium | Parameter |
|---|---|
| Minorkriterien | Atemfrequenz ≥ 30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250, Multilobäre Infiltrate, Verwirrtheit, Harnstoff ≥ 20 mg/dl, Leukopenie (< 4.000/µl), Thrombozytopenie (< 100.000/µl), Hypothermie (< 36°C), Hypotension (Volumenbedarf) |
| Majorkriterien | Septischer Schock (Vasopressoren nötig), Respiratorisches Versagen (Beatmung nötig) |
Bemerkung: Eine schwere CAP liegt vor bei 1 Major- oder ≥ 3 Minorkriterien.
Diagnostik
Die routinemäßige mikrobiologische Diagnostik wurde neu bewertet:
- Blut- und Sputumkulturen: Nicht empfohlen im ambulanten Bereich. Stationär nur indiziert bei schwerer CAP, empirischer Therapie gegen MRSA/P. aeruginosa oder Vorliegen von Risikofaktoren (vorheriger Nachweis oder Hospitalisierung mit parenteraler Antibiose in den letzten 90 Tagen).
- Pneumokokken- und Legionellen-Antigen im Urin: Nicht routinemäßig empfohlen. Indiziert bei schwerer CAP oder epidemiologischen Hinweisen (z.B. Legionellen-Ausbruch).
- Influenza-Testung: Bei zirkulierenden Influenzaviren wird ein molekularer Schnelltest (PCR) empfohlen.
- Procalcitonin: Darf nicht verwendet werden, um bei klinisch und radiologisch gesicherter CAP die initiale Antibiotikatherapie vorzuenthalten (starke Empfehlung).
Ambulante Therapie
| Patientenprofil | Therapie der Wahl | Alternativen / Bemerkung |
|---|---|---|
| Keine Komorbiditäten | Amoxicillin (1 g 3x/d) ODER Doxycyclin (100 mg 2x/d) | Makrolid-Monotherapie nur wenn lokale Pneumokokken-Resistenz < 25% |
| Mit Komorbiditäten* | Kombination: Amoxicillin/Clavulansäure ODER Cephalosporin + Makrolid ODER Doxycyclin | Monotherapie: Respiratorisches Fluorchinolon (z.B. Levofloxacin, Moxifloxacin) |
Komorbiditäten: Chronische Herz-, Lungen-, Leber- oder Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, Alkoholismus, Malignom oder Asplenie.
Stationäre Therapie
Die empirische Therapie richtet sich nach dem Schweregrad. Die HCAP-Klassifikation soll verlassen werden; eine Abdeckung von MRSA oder P. aeruginosa erfolgt nur bei lokal validierten Risikofaktoren.
| Schweregrad | Bevorzugte Therapie | Alternativen |
|---|---|---|
| Nicht-schwere CAP | Beta-Laktam + Makrolid ODER Fluorchinolon-Monotherapie | Beta-Laktam + Doxycyclin (bei Kontraindikationen) |
| Schwere CAP | Beta-Laktam + Makrolid ODER Beta-Laktam + Fluorchinolon | Keine Monotherapie empfohlen |
Spezielle klinische Situationen
- Aspirationspneumonie: Eine routinemäßige zusätzliche anaerobe Abdeckung wird nicht empfohlen, es sei denn, es besteht Verdacht auf einen Lungenabszess oder ein Empyem.
- Kortikosteroide: Weder bei nicht-schwerer noch bei schwerer CAP oder Influenza-Pneumonie routinemäßig empfohlen. Ausnahme: Refraktärer septischer Schock.
- Influenza-Koinfektion: Bei positivem Influenza-Test soll eine antivirale Therapie (z.B. Oseltamivir) erfolgen. Zusätzlich muss immer eine standardmäßige antibakterielle Therapie eingeleitet werden, da bakterielle Koinfektionen häufig sind.
Therapiedauer und Follow-up
Die Dauer der Antibiotikatherapie richtet sich nach der klinischen Stabilität (Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Temperatur, Nahrungsaufnahme, mentaler Status).
- Dauer: Mindestens 5 Tage. Die Therapie wird beendet, sobald der Patient klinisch stabil ist.
- Bildgebung: Bei Patienten, deren Symptome sich innerhalb von 5 bis 7 Tagen zurückbilden, wird keine routinemäßige radiologische Verlaufskontrolle empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf eine routinemäßige anaerobe Abdeckung bei Verdacht auf Aspirationspneumonie, sofern kein Lungenabszess oder Empyem vorliegt. Nutzen Sie den PSI-Score zur sicheren Steuerung der stationären Aufnahme.