Sepsis und septischer Schock: ESCMID Leitlinie
Hintergrund
Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird. Sie stellt weltweit ein erhebliches Gesundheitsproblem dar und ist mit einer hohen Mortalität verbunden.
Eine frühzeitige Erkennung und ein angemessenes Management in den ersten Stunden nach der Entstehung verbessern die klinischen Ergebnisse signifikant. Die ESCMID-Leitlinie (2021) der "Surviving Sepsis Campaign" bietet evidenzbasierte Empfehlungen für die Versorgung erwachsener Sepsis-Patienten im Krankenhaus.
Die Leitlinie betont, dass standardisierte Prozesse und eine schnelle, zielgerichtete Therapie essenziell sind. Dabei ersetzen die Empfehlungen jedoch nicht die individuelle klinische Entscheidungsfindung.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management von Sepsis und septischem Schock:
Screening und Diagnostik
Für Krankenhäuser wird die Implementierung von Programmen zur Qualitätsverbesserung empfohlen, die ein Sepsis-Screening für akut kranke Hochrisikopatienten umfassen (starke Empfehlung).
Es wird ausdrücklich davon abgeraten, den qSOFA-Score als alleiniges Screening-Tool im Vergleich zu SIRS, NEWS oder MEWS zu verwenden (starke Empfehlung).
Bei Erwachsenen mit Verdacht auf Sepsis wird die Messung des Blutlaktatwerts als ergänzender Test empfohlen (schwache Empfehlung).
Initiale Volumentherapie und Hämodynamik
Sepsis und septischer Schock sind medizinische Notfälle, weshalb Behandlung und Reanimation sofort beginnen müssen (Best Practice).
Für die initiale Volumentherapie empfiehlt die Leitlinie:
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Gabe von mindestens 30 ml/kg intravenöser kristalloider Flüssigkeit innerhalb der ersten 3 Stunden (schwache Empfehlung)
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Nutzung dynamischer Parameter (z. B. Schlagvolumenvariation, Echokardiographie) zur Steuerung der Flüssigkeitsgabe anstelle rein statischer Parameter (schwache Empfehlung)
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Steuerung der Reanimation mit dem Ziel, erhöhte Laktatwerte zu senken (schwache Empfehlung)
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Nutzung der Rekapillarisierungszeit (Capillary Refill Time) als klinisches Hilfsmittel zur Beurteilung der Perfusion (schwache Empfehlung)
Bei Patienten mit septischem Schock, die Vasopressoren benötigen, wird ein initialer Zielwert für den mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) von 65 mmHg gegenüber höheren Zielwerten empfohlen (starke Empfehlung).
Antimikrobielle Therapie
Die Zeit bis zur Antibiotikagabe richtet sich nach der Wahrscheinlichkeit einer Sepsis und dem Vorliegen eines Schocks:
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Bei septischem Schock oder hoher Sepsis-Wahrscheinlichkeit wird eine sofortige Antibiotikagabe, idealerweise innerhalb von 1 Stunde, empfohlen (starke Empfehlung)
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Bei möglicher Sepsis ohne Schock wird eine rasche Abklärung innerhalb von 3 Stunden empfohlen. Besteht der Verdacht fort, sollte die Antibiose innerhalb dieser 3 Stunden erfolgen (schwache Empfehlung)
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Bei geringer Infektionswahrscheinlichkeit ohne Schock wird empfohlen, die Antibiose vorerst zurückzustellen und den Patienten engmaschig zu überwachen (schwache Empfehlung)
Es wird davon abgeraten, Procalcitonin in Kombination mit der klinischen Beurteilung zu verwenden, um den Startzeitpunkt der Antibiose zu bestimmen (schwache Empfehlung).
Auswahl und Applikation der Antiinfektiva
Die empirische Therapie sollte an das individuelle Risikoprofil angepasst werden:
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Bei hohem Risiko für MRSA, multiresistente gramnegative Erreger (MDR) oder Pilzinfektionen wird eine entsprechende empirische Abdeckung empfohlen
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Bei niedrigem Risiko wird von einer empirischen Abdeckung dieser Erreger abgeraten (schwache Empfehlung)
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Sobald der Erreger und das Antibiogramm bekannt sind, wird von einer doppelten gramnegativen Abdeckung abgeraten (schwache Empfehlung)
Für die Erhaltungstherapie mit Beta-Laktam-Antibiotika wird nach einem initialen Bolus eine verlängerte Infusion gegenüber der konventionellen Bolusgabe empfohlen (schwache Empfehlung). Die Dosierung sollte auf pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Prinzipien basieren (Best Practice).
Fokussuche und Deeskalation
Eine anatomische Infektionsquelle, die eine Notfall-Fokussanierung erfordert, sollte schnellstmöglich identifiziert oder ausgeschlossen werden. Die Sanierung (Source Control) ist so bald wie medizinisch und logistisch möglich durchzuführen (Best Practice).
Intravaskuläre Zugänge, die als mögliche Sepsisquelle infrage kommen, sollten nach Etablierung eines alternativen Zugangs umgehend entfernt werden (Best Practice).
Zudem wird eine tägliche Überprüfung zur Deeskalation der antimikrobiellen Therapie empfohlen, anstatt feste Therapiedauern ohne Reevaluation vorzugeben (schwache Empfehlung).
💡Praxis-Tipp
Ein wichtiger Hinweis der Leitlinie betrifft das Sepsis-Screening: Es wird ausdrücklich davor gewarnt, den qSOFA-Score als alleiniges Screening-Instrument zu verwenden. Aufgrund seiner geringen Sensitivität im Vergleich zu SIRS, NEWS oder MEWS kann eine ausschließliche Fokussierung auf qSOFA dazu führen, dass eine Sepsis in der Frühphase übersehen wird.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt bei Sepsis-induzierter Hypoperfusion oder septischem Schock die intravenöse Gabe von mindestens 30 ml/kg kristalloiden Lösungen. Diese Volumentherapie sollte innerhalb der ersten 3 Stunden der Reanimation erfolgen.
Es wird ein initialer Zielwert für den mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) von 65 mmHg empfohlen. Laut Leitlinie bieten höhere MAP-Ziele keinen Überlebensvorteil und können das Risiko für unerwünschte Ereignisse erhöhen.
Bei einem septischen Schock oder einer sehr hohen Sepsis-Wahrscheinlichkeit wird eine sofortige Antibiotikagabe innerhalb von 1 Stunde empfohlen. Bei einer möglichen Sepsis ohne Schock räumt die Leitlinie ein Zeitfenster von bis zu 3 Stunden für die weitere Diagnostik ein.
Die Leitlinie rät davon ab, Procalcitonin in Kombination mit der klinischen Beurteilung zu verwenden, um den Beginn der antimikrobiellen Therapie zu entscheiden. Die Entscheidung sollte primär auf der klinischen Evaluation basieren.
Nach einer initialen Bolusgabe wird für die Erhaltungstherapie eine verlängerte Infusion (Prolonged Infusion) der Beta-Laktam-Antibiotika empfohlen. Dies führt laut Leitlinie zu konstanteren Wirkstoffspiegeln und besseren klinischen Ergebnissen.
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Quelle: ESCMID: Surviving sepsis campaign: international guidelines for the management of severe sepsis and septic shock 2021 (ESCMID, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.