HAP und VAP: Leitlinie zur nosokomialen Pneumonie (IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Das Konzept der Healthcare-associated Pneumonia (HCAP) wurde aus der Leitlinie entfernt.
- •Für die VAP-Diagnostik werden nicht-invasive Proben mit semiquantitativen Kulturen empfohlen.
- •Biomarker wie Procalcitonin (PCT) sollen nicht zur Entscheidung über den Therapiebeginn genutzt werden.
- •Die empirische Therapie muss S. aureus und P. aeruginosa abdecken und sich am lokalen Antibiogramm orientieren.
- •Die empfohlene Standard-Therapiedauer für HAP und VAP beträgt 7 Tage.
Hintergrund
Die Leitlinie der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und der American Thoracic Society (ATS) definiert die im Krankenhaus erworbene Pneumonie (HAP) als Pneumonie, die ≥48 Stunden nach Aufnahme auftritt. Die beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) entsteht >48 Stunden nach endotrachealer Intubation. Das frühere Konzept der "Healthcare-associated Pneumonia" (HCAP) wurde entfernt, da es das Risiko für multiresistente Erreger (MRE) nicht zuverlässig abbildet.
Diagnostik
Die Diagnostik sollte vor Beginn der Antibiose erfolgen, um eine gezielte Therapie und spätere Deeskalation zu ermöglichen.
- VAP-Diagnostik: Es wird eine nicht-invasive Probengewinnung (z. B. endotracheales Aspirat) mit semiquantitativen Kulturen gegenüber invasiven Methoden (z. B. BAL) bevorzugt (schwache Empfehlung). Wenn dennoch invasive quantitative Kulturen entnommen werden und diese unter dem diagnostischen Schwellenwert liegen, sollten Antibiotika abgesetzt werden.
- HAP-Diagnostik: Die Therapie sollte basierend auf nicht-invasiv gewonnenen respiratorischen Proben erfolgen, anstatt rein empirisch zu behandeln (schwache Empfehlung).
- Biomarker: Procalcitonin (PCT), sTREM-1, CRP oder der Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) sollen nicht zur Entscheidung über den Beginn einer Antibiose herangezogen werden. Hierfür sind rein klinische Kriterien ausschlaggebend (starke Empfehlung für PCT und sTREM-1).
Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis (VAT)
Bei Patienten mit VAT (Fieber, neues/vermehrtes Sputum, positive Kultur, aber keine radiologischen Pneumonie-Zeichen) wird keine antibiotische Therapie empfohlen (schwache Empfehlung).
Empirische Therapie
Die empirische Therapie muss S. aureus, P. aeruginosa und andere gramnegative Stäbchen abdecken (starke Empfehlung) und sich zwingend am lokalen Antibiogramm orientieren.
| Erreger-Fokus | Indikation für empirische Abdeckung | Empfohlene Wirkstoffe |
|---|---|---|
| MRSA | Risikofaktoren für MRE, >10-20% MRSA-Prävalenz auf Station, unbekannte Prävalenz, hohes Mortalitätsrisiko (bei HAP) | Vancomycin, Linezolid (starke Empfehlung) |
| MSSA | Keine Risikofaktoren für MRE, <10-20% MRSA-Prävalenz | Piperacillin-Tazobactam, Cefepim, Levofloxacin, Imipenem, Meropenem |
| Pseudomonas (Kombination) | Risikofaktoren für MRE, >10% Resistenz gegen Monotherapie-Substanz, hohes Mortalitätsrisiko | Zwei Antipseudomonaskapazitäten aus verschiedenen Klassen |
| Pseudomonas (Mono) | Keine Risikofaktoren, ≤10% Resistenzrate | Ein aktives Antipseudomonas-Antibiotikum |
Hinweis: Aminoglykoside und Colistin sollen als empirische Therapie vermieden werden, wenn adäquate Alternativen zur Verfügung stehen.
Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE) bei VAP
- Intravenöse Antibiose in den letzten 90 Tagen (wichtigster Faktor für MRSA und MDR-Pseudomonas)
- Septischer Schock zum Zeitpunkt der VAP
- ARDS vor der VAP
- ≥5 Tage Krankenhausaufenthalt vor VAP
- Akute Nierenersatztherapie vor VAP
Erregerspezifische Therapie
Sobald das Antibiogramm vorliegt, sollte die Therapie gezielt angepasst werden.
| Erreger | Therapie-Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| MRSA | Vancomycin oder Linezolid | Auswahl nach patientenspezifischen Faktoren (Nierenfunktion, Blutbild etc.) |
| P. aeruginosa | Gezielte Therapie nach Antibiogramm | Keine Aminoglykosid-Monotherapie. Monotherapie ausreichend, wenn kein septischer Schock/hohes Mortalitätsrisiko vorliegt. |
| Acinetobacter spp. | Carbapenem oder Ampicillin/Sulbactam | Falls nur sensibel auf Polymyxine: IV Polymyxin + inhalatives Colistin. Kein Tigecyclin. |
| Carbapenem-resistente Erreger | IV Polymyxine (Colistin oder Polymyxin B) | Ergänzend inhalatives Colistin erwägen. |
Therapiedauer und Deeskalation
- Dauer: Für Patienten mit HAP oder VAP wird eine 7-tägige antibiotische Therapie empfohlen (starke Empfehlung). Längere oder kürzere Verläufe können je nach klinischem, radiologischem und laborchemischem Ansprechen indiziert sein.
- Deeskalation: Die Therapie sollte deeskaliert (Schmalspektrum oder Monotherapie) statt fixiert fortgeführt werden.
- Beendigung: PCT-Spiegel (in Kombination mit klinischen Kriterien) können genutzt werden, um die Beendigung der Antibiose zu steuern (schwache Empfehlung). Der CPIS soll hierfür nicht verwendet werden.
- Dosierung: Die Dosierung soll auf pharmakokinetischen/pharmakodynamischen (PK/PD) Daten basieren (z. B. verlängerte Infusionen, gewichtsadaptiert), nicht nur auf Herstellerangaben.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie Procalcitonin (PCT) nicht für die Entscheidung zum Therapiebeginn einer HAP/VAP. Es kann jedoch hilfreich sein, um den optimalen Zeitpunkt für die Beendigung der Antibiose zu bestimmen.