BfArM2018

Fiasp Farbänderung: BfArM warnt vor Tresiba-Verwechslung

Diese Leitlinie stammt aus 2018 und ist möglicherweise nicht mehr aktuell. Aktualität beim Herausgeber prüfen
KI-generierte Zusammenfassung|Quelle: BfArM (2018)|Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung

Hintergrund

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) informiert in einer Sicherheitswarnung aus dem Jahr 2018 über eine farbliche Anpassung der insulinhaltigen Injektionslösung Fiasp. Die Farbe der Patronen, vorgefüllten Pens und Durchstechflaschen wird von Gelb auf Rot-Gelb umgestellt.

Hintergrund dieser Maßnahme sind Fallberichte über versehentliche Verwechslungen von Fiasp mit dem langwirksamen Insulin Tresiba, welches in hellgrünen Patronen und Pens verfügbar ist. Solche Medikationsfehler traten laut Meldungen insbesondere bei schlechten Lichtverhältnissen auf.

Eine Verwechslung von kurz- und langwirksamen Insulinen birgt ein erhebliches klinisches Risiko. Sie kann zu schweren Hypoglykämien oder Hyperglykämien führen und damit ernsthafte gesundheitliche Konsequenzen für betroffene Diabetiker haben.

Empfehlungen

Das BfArM formuliert folgende Kernempfehlungen zur Vermeidung von Medikationsfehlern:

Aufklärung und Abgabe

  • Bei der Verschreibung oder Abgabe von Fiasp wird empfohlen, systematisch zu prüfen, ob der Betroffene gleichzeitig Tresiba anwendet.

  • Es wird angeraten, Anwender explizit auf das Risiko von Hypo- und Hyperglykämien durch eine mögliche Verwechslung der beiden Präparate hinzuweisen.

  • Dieser Warnhinweis ist laut BfArM besonders in der Übergangsphase wichtig, in der noch gelbe Fiasp-Produkte im Umlauf sind.

Anwendungshinweise für Diabetiker

  • Es wird empfohlen, Anwender anzuweisen, vor jeder Injektion den Namen des Insulins auf dem Pen oder der Patrone zu überprüfen.

  • Besondere Vorsicht ist laut Warnung geboten, wenn die Injektion bei schlechten Lichtverhältnissen vorbereitet wird.

Meldung von unerwünschten Ereignissen

  • Das BfArM fordert dazu auf, unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit Fiasp oder Tresiba zu melden.

  • Dies schließt explizit auch Medikationsfehler und Beinahe-Verwechslungen ein, die an die zuständige lokale Behörde oder den Hersteller gemeldet werden sollen.

Dosierung

Die Sicherheitswarnung beschreibt die unterschiedlichen Eigenschaften der beiden Insulinpräparate, die häufig in Kombination zur Blutzuckerkontrolle eingesetzt werden:

PräparatWirkstoffWirkdauerAnwendungszeitpunktBisherige FarbeNeue Farbe
FiaspInsulin aspartSchnellwirksamZu den MahlzeitenGelbRot-Gelb
TresibaInsulin degludecLangwirksamEinmal täglichHellgrünHellgrün
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💡Praxis-Tipp

Ein kritischer Moment im klinischen Alltag ist die parallele Verordnung von Fiasp und Tresiba, da die optische Ähnlichkeit der Pens (Gelb vs. Hellgrün) bei schlechtem Licht zu fatalen Verwechslungen führen kann. Es wird empfohlen, bei der Rezeptierung oder Abgabe proaktiv auf die neue rot-gelbe Farbgebung von Fiasp hinzuweisen und die Wichtigkeit der Namenskontrolle vor jeder Injektion zu betonen.

Häufig gestellte Fragen

Laut BfArM wird die Farbe von Gelb auf Rot-Gelb umgestellt, um Verwechslungen mit dem hellgrünen Pen des langwirksamen Insulins Tresiba zu vermeiden. Es gab Fallberichte über Medikationsfehler, die insbesondere bei schlechten Lichtverhältnissen auftraten.

Eine versehentliche Vertauschung des schnellwirksamen Fiasp mit dem langwirksamen Tresiba kann zu schweren Blutzuckerentgleisungen führen. Die Sicherheitswarnung weist explizit auf das Risiko von gefährlichen Hypoglykämien oder Hyperglykämien hin.

Es wird empfohlen, bei der Abgabe zu prüfen, ob gleichzeitig Tresiba angewendet wird. Ist dies der Fall, sollte laut BfArM aktiv auf die Verwechslungsgefahr und die Notwendigkeit der Namenskontrolle vor der Injektion hingewiesen werden.

Das BfArM ruft dazu auf, Medikationsfehler und unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit Fiasp oder Tresiba an die zuständige lokale Behörde oder den Hersteller zu melden. In Deutschland ist das BfArM die primäre Meldestelle.

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Quelle: Fiasp®: Farbänderung für die insulinhaltige Injektionslösung Fiasp® zur Verhinderung der Verwechselung mit Tresiba® Patronen, vorgefüllte Pens und (BfArM, 2018). Originaldokument ansehen

KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.

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