ERC Leitlinie 2021: Advanced Life Support (ALS)

Auf einen Blick

• Adrenalin (1 mg) wird bei nicht-schockbarem Rhythmus sofort, bei schockbarem Rhythmus nach dem 3. Schock verabreicht.
• Die tracheale Intubation wird nur bei einer hohen Erfolgsrate (>95 % in max. 2 Versuchen) empfohlen, ansonsten supraglottische Atemwege (SGA).
• Die Unterbrechung der Herzdruckmassage für eine Defibrillation oder Intubation darf maximal 5 Sekunden betragen.
• Die Wellenform-Kapnografie (ETCO2) ist zur Lagekontrolle des Tubus und zur Überwachung der CPR-Qualität obligatorisch.
• Bei instabiler Tachykardie ist die synchronisierte elektrische Kardioversion die Therapie der Wahl.

Hintergrund

Die ERC-Leitlinie 2021 zum Adult Advanced Life Support (ALS) umfasst die Prävention und Behandlung des innerklinischen (IHCA) und außerklinischen (OHCA) Herzstillstands. Hochwertige Herzdruckmassagen mit minimalen Unterbrechungen und eine frühe Defibrillation bleiben die wichtigsten Prioritäten.

Prävention des Herzstillstands

Bereich	Maßnahmen
IHCA	Nutzung von Early Warning Scores (EWS), Schulung des Personals, Etablierung eines Medical Emergency Teams (MET) / Rapid Response Teams (RRT).
OHCA	Abklärung von Synkopen (besonders bei Belastung/im Liegen), Palpitationen und Brustschmerzen. Screening von Familienmitgliedern bei plötzlichem Herztod in der Familie.

Defibrillation

Die Unterbrechung der Herzdruckmassage (Pre-Shock- und Post-Shock-Pause) muss minimiert werden. Die Pause darf maximal 5 Sekunden betragen.

Strategie	Empfehlung
Standard	1 Schock, sofort gefolgt von 2 Minuten CPR.
Ausnahme (3 Schocks)	Nur bei beobachtetem, gemonitortem Herzstillstand (z.B. Herzkatheterlabor) mit sofort verfügbarem Defibrillator bei initialem VF/pVT.
Energie (Biphasisch)	Erste Schockabgabe mit mindestens 150 J (BTE-Wellenform) oder 120 J (RLB-Wellenform). Bei Unkenntnis des Geräts die höchste Energieeinstellung wählen.
Pad-Position	Antero-lateral (sternal-apikal). Das apikale Pad muss in der mittleren Axillarlinie auf Höhe von V6 platziert werden. Bei implantierten Geräten (ICD/Schrittmacher) >8 cm Abstand halten.

Atemwegsmanagement und Beatmung

Es wird ein stufenweises Vorgehen empfohlen, beginnend mit basisnahen Techniken.

• Tracheale Intubation (TI): Nur durch Anwender mit einer hohen Erfolgsrate (>95 % innerhalb von zwei Versuchen). Die Herzdruckmassage darf für die Intubation maximal 5 Sekunden unterbrochen werden.
• Supraglottische Atemwege (SGA): Empfohlen bei niedrigerer Intubations-Erfolgsrate.
• Beatmung: Nach Sicherung durch TI oder SGA mit einer Frequenz von 10/min beatmen, ohne die Herzdruckmassage zu unterbrechen. Bei Undichtigkeiten des SGA 30:2 Rhythmus erwägen.
• Kapnografie: Die Nutzung der Wellenform-Kapnografie ist obligatorisch, um die Tubuslage zu bestätigen und die CPR-Qualität zu überwachen.

Medikamentöse Therapie

Ein intravenöser (IV) Zugang ist die erste Wahl. Ein intraossärer (IO) Zugang wird empfohlen, wenn ein IV-Zugang nicht erfolgreich oder nicht machbar ist.

Medikament	Dosierung / Zeitpunkt	Indikation
Adrenalin	1 mg IV/IO sofort (Wiederholung alle 3-5 Min)	Nicht-schockbarer Rhythmus (PEA/Asystolie)
Adrenalin	1 mg IV/IO nach dem 3. Schock (Wdh. alle 3-5 Min)	Schockbarer Rhythmus (VF/pVT)
Amiodaron	300 mg IV/IO nach dem 3. Schock, weitere 150 mg nach dem 5. Schock	VF/pVT
Lidocain	100 mg nach dem 3. Schock, weitere 50 mg nach dem 5. Schock	Alternative zu Amiodaron
Thrombolyse	CPR für 60-90 Minuten nach Gabe fortsetzen	Verdacht auf/bestätigte Lungenembolie

Peri-Arrest-Arrhythmien

Die Therapie richtet sich nach der Stabilität des Patienten. Lebensbedrohliche Zeichen (Instabilität) sind: Schock (RR systolisch <90 mmHg), Synkope, schwere Herzinsuffizienz oder myokardiale Ischämie.

Tachykardie (Instabil)

• Elektrische Kardioversion ist die bevorzugte Therapie (synchronisiert).
• Vorhofflimmern: Initialer Schock mit maximaler Energie.
• Vorhofflattern / SVT: Initial 70-120 J, dann schrittweise steigern.
• VT mit Puls: Initial 120-150 J, dann schrittweise steigern.
• Bei Erfolglosigkeit: Amiodaron 300 mg IV über 10-20 Minuten, gefolgt von erneutem Schock.

Bradykardie (Instabil)

• Atropin: 500 µg IV/IO, Wiederholung alle 3-5 Minuten bis max. 3 mg.
• Zweitlinientherapie: Isoprenalin (5 µg/min) oder Adrenalin (2-10 µg/min).
• Aminophyllin: (100-200 mg langsam IV) bei inferiorem Myokardinfarkt, Herztransplantation oder Rückenmarksverletzung. (Achtung: Atropin ist bei Herztransplantierten kontraindiziert!).
• Glukagon: Bei Intoxikation mit Beta-Blockern oder Calciumkanalblockern.
• Schrittmacher: Transkutan oder transvenös bei therapierefraktärer symptomatischer Bradykardie.

Praxis-Tipp

Verwenden Sie die Wellenform-Kapnografie (ETCO2) konsequent bei jeder Reanimation: Sie bestätigt nicht nur sicher die Tubuslage, sondern zeigt durch einen plötzlichen Anstieg auch frühzeitig einen ROSC an, ohne die Herzdruckmassage unterbrechen zu müssen.

Häufig gestellte Fragen

Wann wird Adrenalin bei der Reanimation gegeben?

Bei nicht-schockbaren Rhythmen (Asystolie/PEA) so schnell wie möglich. Bei schockbaren Rhythmen (VF/pVT) erst nach der dritten erfolglosen Defibrillation.

Wie lange darf die Herzdruckmassage für eine Intubation unterbrochen werden?

Maximal 5 Sekunden. Gelingt dies nicht, sollte auf eine Beutel-Masken-Beatmung oder einen supraglottischen Atemweg (SGA) zurückgegriffen werden.

Welche Energie wird für die erste Defibrillation empfohlen?

Bei biphasischen Geräten mindestens 150 J (BTE-Wellenform) oder 120 J (RLB-Wellenform). Wenn das Gerät unbekannt ist, sollte immer die höchste verfügbare Energieeinstellung gewählt werden.

Was ist die medikamentöse Alternative zu Amiodaron bei Kammerflimmern?

Lidocain kann als Alternative verwendet werden (100 mg nach dem 3. Schock, weitere 50 mg nach dem 5. Schock).

Darf Atropin bei herztransplantierten Patienten mit Bradykardie verwendet werden?

Nein, Atropin kann bei diesen Patienten einen hochgradigen AV-Block oder Sinusarrest auslösen. Stattdessen sollte Aminophyllin verwendet werden.