GI-Komplikationen & Diarrhoe bei Krebs: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Eine infektiöse Diarrhoe wird als ≥3 ungeformte Stühle pro 24 Stunden definiert.
- •Bei therapiebedingter, nicht-infektiöser Diarrhoe ist Loperamid das Mittel der Wahl (max. 16 mg/Tag).
- •Vor dem Einsatz von motilitätshemmenden Medikamenten muss eine infektiöse Ursache zwingend ausgeschlossen werden.
- •Bei schwerer Clostridium-difficile-Infektion (CDI) ist orales Vancomycin oder Fidaxomicin indiziert; Metronidazol wird explizit nicht empfohlen.
- •Eine generelle medikamentöse Prophylaxe gegen SSYC-Erreger bei neutropenischen Patienten wird nicht empfohlen.
Hintergrund
Gastrointestinale Komplikationen, insbesondere Diarrhoe und Kolitis, treten bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen häufig auf. Differenzialdiagnostisch muss stets zwischen Komplikationen der Grunderkrankung, infektiösen Ursachen und Nebenwirkungen der antineoplastischen Therapie unterschieden werden. Eine infektiöse Diarrhoe ist definiert als ≥3 ungeformte Stühle pro 24 Stunden.
Allgemeine Maßnahmen
Unabhängig von der Genese der Diarrhoe gelten folgende Basisempfehlungen:
- A-III: Patienten sollen einen angemessenen oralen oder intravenösen Ausgleich an Flüssigkeiten und Elektrolyten erhalten.
- A-III: Auf Zeichen einer Mangelernährung ist zu achten. Bei Bedarf sollen Kohlenhydrate, Lipide, Aminosäuren, Proteine und/oder Vitamine enteral oder parenteral ersetzt werden.
Therapie der nicht-infektiösen Diarrhoe
Vor der symptomatischen Therapie muss eine infektiöse Ursache ausgeschlossen werden. Bei persistierender, schwerer Diarrhoe (>48 Stunden) trotz motilitätshemmender Therapie sollen die Patienten stationär aufgenommen werden (A-III).
| Wirkstoff | Dosierung | Indikation / Bemerkung | Evidenz |
|---|---|---|---|
| Loperamid | Initial 4 mg, dann 2 mg nach jedem ungeformten Stuhl (max. 16 mg/Tag) | Therapie der Wahl bei Therapie-bedingter Diarrhoe | A-IIu |
| Octreotid | Initial 100 µg 3x/Tag s.c. (steigerbar bis 500 µg/Tag) | Alternative bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe | B-IIu / A-III |
| Flohsamenschalen | Keine Dosisangabe | Alternative bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe | B-IIt |
| Budesonid | 3 mg 3x/Tag p.o. | Verzögerte Diarrhoe nach Irinotecan (Zusatz zu Loperamid) oder Idelalisib-induziert | B-IIu / B-III |
| Acetorphan | 100 mg 3x/Tag p.o. über 48h | Verzögerte Diarrhoe nach Irinotecan (Zusatz zu Loperamid) | B-IIu |
Hinweis zur Prophylaxe: Octreotid und Glutamin werden zur Prophylaxe der Systemtherapie-assoziierten Diarrhoe nicht empfohlen (D-I).
Management der infektiösen Diarrhoe
Hygiene- und Isolationsmaßnahmen
| Erreger | Einzelzimmer | Schutzkleidung | Dauer der Maßnahme | Evidenz |
|---|---|---|---|---|
| C. difficile | Ja | Handschuhe/Kittel bei Kontakt mit infektiösem Material | Bis Normalisierung der Symptome | B-III |
| SSYC* | Ja | Handschuhe/Kittel bei Kontakt mit infektiösem Material | Bis 3 negative Stuhlproben vorliegen | B-III |
| Norovirus | Ja | Handschuhe/Kittel/Gesichtsmaske | Bis 3 negative Stuhlproben vorliegen | B-III |
*SSYC = nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter spp.
Clostridium-difficile-Infektion (CDI)
Die Therapie der CDI richtet sich nach dem Schweregrad und der Anzahl der Rezidive.
| Klinische Situation | Therapieempfehlung | Evidenz |
|---|---|---|
| Kein schwerer Verlauf | Vancomycin 125 mg 4x/Tag p.o. (10 Tage) ODER Fidaxomicin 200 mg 2x/Tag p.o. (10 Tage) ODER Metronidazol 400 mg 3x/Tag p.o. (10 Tage) | A-I / B-IIt |
| Schwerer Verlauf | Vancomycin 125 mg 4x/Tag p.o. (10 Tage) ODER Fidaxomicin 200 mg 2x/Tag p.o. (10 Tage) | A-IIt |
| Schwerer Verlauf (Negativ-Empfehlung) | Metronidazol ist bei schwerem Verlauf nicht empfohlen | D-I |
| Refraktär | Kombination: Vancomycin p.o. + Metronidazol p.o./i.v. ODER Teicoplanin ODER Tigecyclin ODER Stuhltransplantation (FMT) | C-IIh / C-IIu |
| Sekundärprophylaxe | Bezlotoxumab 10 mg/kg KG i.v. (Einzeldosis) bei erster Manifestation/Rezidiv | B-IIt |
SSYC-Infektionen
Infektionen durch SSYC machen bei Tumorpatienten nur 0-2,8% der infektiösen Diarrhoen aus. Eine medikamentöse Prophylaxe bei neutropenischen oder immunsupprimierten Patienten wird nicht empfohlen (D-IIt,u).
- Salmonella spp. (nicht-typhös): Ciprofloxacin (p.o./i.v.) oder Ceftriaxon i.v. (B-III)
- Shigella spp.: Fluorochinolone (z.B. Ciprofloxacin) oder Azithromycin (B-IIt)
- Campylobacter spp.: Azithromycin oder Ciprofloxacin (A-IIt / B-IIt)
- Yersinia spp.: Ciprofloxacin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol (B-III)
Virale und parasitäre Gastroenteritis
Bei viraler Genese kommen spezifische Virostatika zum Einsatz (z.B. Ganciclovir oder Foscarnet bei CMV-Enteritis, A-I / B-IIt). Parasitäre Infektionen werden erregergerecht behandelt, häufig mit Metronidazol (z.B. bei Giardia oder Blastocystis, A-IIt) oder Nitazoxanid (z.B. bei Cryptosporidium, B-IIr,t).
💡Praxis-Tipp
Schließen Sie vor dem Einsatz von Loperamid bei Tumorpatienten mit Diarrhoe zwingend eine infektiöse Ursache aus. Bei Persistenz der Durchfälle >48 Stunden trotz motilitätshemmender Therapie ist eine stationäre Aufnahme indiziert.