DMP KHK: Leitlinien-Empfehlung zu Diagnostik und DAPT
Hintergrund
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat eine Machbarkeitsstudie zur regelmäßigen Überprüfung von Disease-Management-Programmen (DMP) durchgeführt. Als Beispiel diente das DMP für die koronare Herzkrankheit (KHK).
Ziel war es, mit vertretbarem Aufwand neue versorgungsrelevante Informationen zu identifizieren. Hierfür wurden aktuelle Leitlinien, Schadensmeldungen und Nutzenbewertungen systematisch ausgewertet.
Der Bericht identifiziert konkrete inhaltliche Aspekte, die im bisherigen DMP KHK nicht oder unzureichend abgebildet sind. Daraus leitet sich ein potenzieller Überarbeitungsbedarf für die Versorgungsrichtlinien ab.
Empfehlungen
Der IQWiG-Bericht fasst neue Erkenntnisse aus internationalen Leitlinien zusammen, die einen Überarbeitungsbedarf des DMP KHK begründen.
Diagnostik und Risikostratifizierung
Bei älteren Patienten wird empfohlen, aufgrund häufiger atypischer Symptome frühzeitig an ein akutes Koronarsyndrom (ACS) oder einen NSTEMI zu denken.
Zur Abschätzung der individuellen Prognose und des Blutungsrisikos wird der Einsatz etablierter Risiko-Scores empfohlen (Evidenzgrad B). Die Leitlinien nennen hierfür explizit den ESC SCORE, GRACE und CRUSADE.
Nichtmedikamentöse Therapie
Es wird der Einsatz verhaltenstherapeutischer Maßnahmen und kognitiver Strategien empfohlen, um Patienten bei Lebensstiländerungen zu unterstützen (starke Empfehlung).
Von der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln zur Sekundärprävention wird abgeraten. Dies betrifft insbesondere:
-
Vitamine
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Chelatbildner
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Phytotherapeutika (z.B. Knoblauch- oder Artischockenpräparate)
Medikamentöse Therapie und Zielwerte
Die Leitlinien definieren spezifische Zielwerte für die Blutdruck- und Lipideinstellung bei KHK-Patienten.
| Parameter | Zielwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Blutdruck | < 140/90 mmHg | Für alle KHK-Patienten empfohlen |
| Blutdruck (Frauen) | < 120/80 mmHg | Durch Lebensstiländerungen anzustreben |
| LDL-Cholesterin (hohes Risiko) | < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l) | Primäres Therapieziel |
| LDL-Cholesterin (sehr hohes Risiko) | < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) | Alternativ ≥ 50 % LDL-Reduktion |
Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT)
Als Alternative zu Clopidogrel werden Ticagrelor und Prasugrel für die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) nach einem Myokardinfarkt oder einer perkutanen Koronarintervention (PCI) genannt.
Es wird empfohlen, bei Patienten unter DAPT mit gastrointestinalen Blutungen in der Anamnese einen Protonenpumpeninhibitor (PPI) einzusetzen.
Vor der Indikationsstellung zur Stentimplantation sollte die Verträglichkeit einer DAPT zwingend abgeklärt werden.
Kontraindikationen
Der Bericht verweist auf mehrere versorgungsrelevante Rote-Hand-Briefe und Schadensmeldungen:
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Aliskiren: Kontraindiziert bei Patienten mit Diabetes mellitus oder Nierenfunktionsstörung in Kombination mit ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorantagonisten.
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Domperidon: Verbunden mit einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Herzrhythmusstörungen und plötzlichen Herztod. Eine gleichzeitige Gabe mit QT-Zeit-verlängernden Medikamenten wird nicht empfohlen.
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Nicotinsäure/Laropiprant: Wurde wegen schwerwiegender vaskulärer Ereignisse vom Markt genommen.
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Bivalirudin: Bei schwerer Niereninsuffizienz und Dialysepflicht kontraindiziert.
💡Praxis-Tipp
Laut Bericht wird bei älteren Patienten mit Herzinfarkt häufig eine atypische Symptomatik beobachtet. Es wird empfohlen, bei dieser Altersgruppe auch bei unklaren Beschwerden frühzeitig eine Ischämiediagnostik einzuleiten. Zudem wird betont, dass vor einer Stentimplantation die Verträglichkeit und Durchführbarkeit einer dualen Plättchenhemmung geprüft werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Zur Prognoseabschätzung und Beurteilung des Blutungsrisikos wird laut Leitlinienauswertung die Nutzung etablierter Scores empfohlen. Explizit genannt werden der GRACE-Score, der CRUSADE-Score sowie der ESC SCORE.
Bei sehr hohem Risiko wird ein LDL-Cholesterin-Zielwert von unter 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) empfohlen. Alternativ sollte eine LDL-Reduktion von mindestens 50 % angestrebt werden.
Der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wird bei Patienten unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) empfohlen, wenn diese eine gastrointestinale Blutung in der Vorgeschichte aufweisen.
Die Leitlinien nennen Ticagrelor und Prasugrel als empfohlene Alternativen zu Clopidogrel. Diese kommen im Rahmen der dualen Thrombozytenaggregationshemmung nach einem Myokardinfarkt oder einer PCI zum Einsatz.
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Quelle: IQWiG GA14-06: Regelmäßige orientierende Prüfung des Überarbeitungsbedarfs der DMP - eine Machbarkeitsstudie am Beispiel des DMP KHK (IQWiG, 2014). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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