Diabetes mellitus: Kardiovaskulärer Schutz & Medikation

Hintergrund

Diabetes beschleunigt die vaskuläre Alterung erheblich und erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Laut der Diabetes Canada Leitlinie (2018) entspricht das kardiovaskuläre Risiko bei Diabetes einer vorzeitigen Alterung von etwa 15 Jahren.

Eine umfassende, multifaktorielle Risikoreduktion ist entscheidend, um Morbidität und Mortalität zu senken. Die Leitlinie betont, dass neben atherothrombotischen Ereignissen auch die Herzinsuffizienz eine wichtige Komplikation darstellt.

Das Konzept der vaskulären Protektion geht über die bloße Behandlung einzelner Risikofaktoren hinaus. Es wird hervorgehoben, dass die Kombination aus Lebensstiländerungen und medikamentöser Therapie synergistische, protektive Effekte auf das Gefäßsystem hat.

Empfehlungen

Die Leitlinie empfiehlt einen umfassenden Ansatz zur kardiovaskulären Risikoreduktion.

Lebensstil und Basisziele

Es wird eine multifaktorielle Strategie empfohlen, die früh im Krankheitsverlauf ansetzen soll. Folgende Basisziele werden definiert:

• HbA1c-Wert von 7,0 % oder niedriger (Evidenzgrad C)

• Blutdruck unter 130/80 mmHg (Evidenzgrad B/C)

• Erreichen und Halten eines gesunden Körpergewichts

• Regelmäßige körperliche Aktivität und gesunde Ernährung

• Raucherentwöhnung (Evidenzgrad C)

Lipidsenker (Statine)

Eine Statintherapie wird zur kardiovaskulären Risikoreduktion bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes empfohlen, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind. Dies gilt bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung (Evidenzgrad A) oder ab einem Alter von 40 Jahren (Evidenzgrad A).

Bei Personen unter 40 Jahren wird ein Statin empfohlen, wenn die Diabetesdauer über 15 Jahre (bei Alter über 30) beträgt oder mikrovaskuläre Komplikationen vorliegen. Bei Nichterreichen des LDL-Ziels kann die Therapie um Ezetimib oder PCSK9-Inhibitoren (z. B. Evolocumab) ergänzt werden.

Blutdruck und RAAS-Hemmung

ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) in vaskulär protektiven Dosierungen werden bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung empfohlen (Evidenzgrad A). Ebenso wird ihr Einsatz ab 55 Jahren empfohlen, wenn zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren oder Endorganschäden vorliegen.

Zudem wird die RAAS-Hemmung bei Vorliegen mikrovaskulärer Komplikationen angeraten. Die Leitlinie betont, dass die generelle Empfehlung für alle Personen ab 55 Jahren ohne Zusatzrisiko aus früheren Versionen entfernt wurde.

Thrombozytenaggregationshemmer

Zur Sekundärprävention bei bestehender kardiovaskulärer Erkrankung wird niedrig dosierte Acetylsalicylsäure empfohlen (Evidenzgrad B). Bei ASS-Unverträglichkeit kann Clopidogrel eingesetzt werden.

Für die routinemäßige Primärprävention wird ASS ausdrücklich nicht empfohlen (Evidenzgrad A). Ein Einsatz kann lediglich bei Vorliegen zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren erwogen werden.

Antidiabetika mit kardiovaskulärem Nutzen

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes und manifester kardiovaskulärer Erkrankung, die ihre glykämischen Ziele nicht erreichen, wird eine spezifische medikamentöse Erweiterung empfohlen. Voraussetzung ist eine eGFR über 30 mL/min/1,73 m2.

Die Leitlinie empfiehlt in diesem Fall die Zugabe eines Antidiabetikums mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen. Dazu zählen Empagliflozin (Evidenzgrad A), Liraglutid (Evidenzgrad A) oder Canagliflozin (Evidenzgrad C).

Dosierung

Intervention	Zielwert / Dosierung	Indikation / Zielgruppe
Blutzuckerkontrolle (HbA1c)	<= 7,0 %	Alle Personen mit Diabetes
Blutdruckkontrolle	< 130/80 mmHg	Alle Personen mit Diabetes
Acetylsalicylsäure (ASS)	81-162 mg täglich	Sekundärprävention bei manifester CVD
Clopidogrel	75 mg täglich	Sekundärprävention bei ASS-Unverträglichkeit

Kontraindikationen

Die Leitlinie warnt davor, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) oder Statine bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne zuverlässige Empfängnisverhütung einzusetzen. Zudem wird von der routinemäßigen Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) zur Primärprävention abgeraten, da das Risiko für gastrointestinale Blutungen den Nutzen übersteigt.

Praxis-Tipp

Ein wichtiger Praxisaspekt der Leitlinie ist die geänderte Empfehlung zur RAAS-Hemmung: ACE-Hemmer oder ARBs werden nicht mehr pauschal für alle Personen ab 55 Jahren empfohlen, sondern nur noch bei Vorliegen zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren, Endorganschäden oder mikrovaskulärer Komplikationen. Zudem wird ausdrücklich davor gewarnt, Acetylsalicylsäure (ASS) routinemäßig zur Primärprävention einzusetzen.

Häufig gestellte Fragen

Ab wann sollte bei Diabetes ein Statin verschrieben werden?

Laut Leitlinie wird eine Statintherapie für alle Personen mit Diabetes ab 40 Jahren empfohlen. Bei jüngeren Personen wird sie angeraten, wenn die Diabetesdauer über 15 Jahre beträgt, mikrovaskuläre Komplikationen oder weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen.

Ist ASS zur Vorbeugung von Herzinfarkten bei Diabetes sinnvoll?

Die Leitlinie empfiehlt ASS (81-162 mg) nur zur Sekundärprävention bei bereits bestehender kardiovaskulärer Erkrankung. Von einem routinemäßigen Einsatz zur Primärprävention wird aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos abgeraten.

Welche Antidiabetika schützen das Herz bei Typ-2-Diabetes?

Bei Typ-2-Diabetes und manifester kardiovaskulärer Erkrankung wird der Einsatz von Wirkstoffen mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen empfohlen. Die Leitlinie nennt hierbei explizit Empagliflozin, Liraglutid und Canagliflozin.

Wie hoch ist der Zielblutdruck bei Diabetes?

Es wird ein genereller Zielblutdruck von unter 130/80 mmHg empfohlen. Zur Erreichung dieses Ziels und zur vaskulären Protektion kommen häufig ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker zum Einsatz.

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