Herzinsuffizienz bei Diabetes: Leitlinie (Diabetes Canada)
📋Auf einen Blick
- •Die Inzidenz einer Herzinsuffizienz ist bei Diabetikern 2- bis 4-fach erhoeht, oft bedingt durch eine diabetische Kardiomyopathie.
- •Die Herzinsuffizienz-Therapie bei Diabetikern entspricht grundsaetzlich der von Nicht-Diabetikern.
- •Metformin bleibt Erstlinientherapie bei einer eGFR >30 ml/min und erhoeht das Laktatazidose-Risiko nicht.
- •Thiazolidindione (TZD) sind bei Herzinsuffizienz (NYHA I-IV) kontraindiziert, da sie Hospitalisierungen foerdern.
- •SGLT2-Inhibitoren (wie Empagliflozin) senken das Risiko fuer Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz signifikant.
Hintergrund
Die Inzidenz einer Herzinsuffizienz ist bei Patienten mit Diabetes im Vergleich zu Nicht-Diabetikern 2- bis 4-fach erhoeht. Diabetes kann unabhaengig von einer ischaemischen Herzerkrankung eine diabetische Kardiomyopathie verursachen. Diese kann sich sowohl bei normaler als auch bei reduzierter linksventrikulaerer Ejektionsfraktion (LVEF) manifestieren. Eine Herzinsuffizienz wird bei Diabetikern haeufig unterdiagnostiziert, obwohl diese Patientengruppe von evidenzbasierten Therapien absolut gesehen sogar staerker profitiert als Nicht-Diabetiker.
Diagnostik
Die Diagnose erfordert typische klinische Symptome in Kombination mit objektiven Befunden (Röntgen-Thorax, Echokardiografie oder natriuretische Peptide wie BNP/NT-pro-BNP).
- Dokumentation: Die systolische und diastolische Funktion muss bei Erstdiagnose oder klinischer Verschlechterung dokumentiert werden.
- Biomarker: NT-pro-BNP verbessert die Vorhersage einer Herzinsuffizienz bei Diabetikern signifikant.
Therapie der Herzinsuffizienz
Die Herzinsuffizienz bei Diabetikern sollte genauso behandelt werden wie bei Nicht-Diabetikern. Komorbiditaeten wie Niereninsuffizienz beeinflussen zwar die Dosierung, nicht aber die therapeutischen Zielwerte.
- Betablocker: Carvedilol, Bisoprolol und Metoprololsuccinat senken Morbiditaet und Mortalitaet bei reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Carvedilol kann zusaetzlich die glykaemische Kontrolle verbessern.
- RAAS-Blockade: Senkt das Risiko einer neu auftretenden Herzinsuffizienz.
- ARNI (Sacubitril/Valsartan): Zeigte sich in der PARADIGM-HF-Studie gegenueber Enalapril als ueberlegen, unabhaengig vom Blutzuckerstatus.
- Ivabradin: Wirksam bei Patienten mit Sinusrhythmus und LVEF <35%, unabhaengig vom Diabetesstatus.
Antidiabetika bei Herzinsuffizienz
Die Wahl des Antidiabetikums hat direkten Einfluss auf den Verlauf der Herzinsuffizienz. Einige Wirkstoffe sind protektiv, andere potenziell schaedlich.
| Wirkstoffklasse | Vertreter | Empfehlung bei Herzinsuffizienz | Evidenz / Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Biguanide | Metformin | Erstlinientherapie | Sicher bei eGFR >30 ml/min. Keine erhoehte Gefahr der Laktatazidose. Bessere kardiovaskulaere Outcomes als andere Antidiabetika. |
| SGLT2-Inhibitoren | Empagliflozin, Canagliflozin | Empfohlen | Reduzieren Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz signifikant (z.B. Empagliflozin um 35%). |
| GLP-1-Agonisten | Liraglutid, Semaglutid | Neutral | Keine Erhoehung der Hospitalisierungen. Keine nachgewiesene Verbesserung bei HFrEF. |
| DPP-4-Inhibitoren | Sitagliptin, Saxagliptin | Neutral bis Vorsicht | Saxagliptin und Alogliptin koennen das Risiko fuer Hospitalisierungen erhoehen (Warnung der Gesundheitsbehoerden). |
| Thiazolidindione | Rosiglitazon, Pioglitazon | Kontraindiziert | Verursachen Fluessigkeitsretention und erhoehen das Risiko fuer Hospitalisierungen (Kontraindiziert bei NYHA I-IV). |
Besonderheiten bei Niereninsuffizienz
Diabetiker haben unter RAAS-Blockade ein erhoehtes Risiko fuer Hyperkaliaemie und Nierenfunktionsverschlechterung. Bei einer eGFR <60 ml/min/1,73 m² oder bei kombinierter RAAS-Blockade gelten folgende Empfehlungen:
- Startdosis von ACE-Hemmern oder ARB halbieren.
- Dosissteigerung nur schrittweise und langsam durchfuehren.
- Kontrolle von Elektrolyten, Kreatinin, Blutdruck und Gewicht innerhalb von 7-10 Tagen nach jeder Dosisanpassung oder Neuansetzung.
- Metformin bei akuter Verschlechterung der Nierenfunktion voruebergehend pausieren und bei chronischer, signifikanter Verschlechterung absetzen.
💡Praxis-Tipp
Kontrollieren Sie bei Diabetikern mit einer eGFR <60 ml/min zwingend innerhalb von 7-10 Tagen nach Start oder Dosisanpassung eines ACE-Hemmers/ARBs die Elektrolyte und das Kreatinin. Setzen Sie Thiazolidindione bei jeglicher Form der Herzinsuffizienz sofort ab.