Herz-Screening bei Diabetes: Leitlinie (Diabetes Canada)
📋Auf einen Blick
- •Diabetiker haben ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, oft ohne vorherige Symptome (stumme Ischämie).
- •Ein routinemäßiges Ischämie-Screening bei asymptomatischen Patienten ohne Risikofaktoren verbessert die Prognose nicht und wird nicht empfohlen.
- •Ein Ruhe-EKG sollte bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren (z. B. Alter >40 Jahre, Endorganschäden) alle 3 bis 5 Jahre durchgeführt werden.
- •Das Belastungs-EKG ist die Untersuchung der ersten Wahl bei Patienten mit kardialen Symptomen oder sehr hohem Risiko.
- •Bei eingeschränkter Belastbarkeit oder nicht verwertbarem Ruhe-EKG ist eine pharmakologische Stress-Bildgebung indiziert.
Hintergrund
Die Mehrheit (65 % bis 80 %) der Menschen mit Diabetes verstirbt an Herzerkrankungen. Im Vergleich zu Nicht-Diabetikern haben sie ein deutlich höheres Risiko, frühzeitiger an Atherosklerose zu erkranken. Eine Besonderheit ist die hohe Prävalenz der stummen Myokardischämie: Fast ein Drittel der Myokardinfarkte verläuft ohne typische Symptome.
Trotz des hohen Risikos zeigen große Studien (wie COURAGE, BARI 2D und DIAD), dass ein routinemäßiges Ischämie-Screening bei asymptomatischen Diabetikern die Überlebensrate nicht verbessert. Ein Screening ist jedoch bei Patienten mit hohem Risiko sinnvoll, um die Prognose einzuschätzen und diejenigen zu identifizieren, die von einer Revaskularisierung profitieren könnten.
Indikationen für das Ruhe-EKG
Ein Ruhe-EKG dient als Ausgangsbefund und kann Veränderungen durch stumme Infarkte aufdecken. Es sollte alle 3 bis 5 Jahre bei Diabetikern durchgeführt werden, auf die mindestens eines der folgenden Kriterien zutrifft [Grade D, Konsens]:
| Kriterium | Details |
|---|---|
| Alter | > 40 Jahre |
| Diabetesdauer | > 15 Jahre UND Alter > 30 Jahre |
| Endorganschäden | Mikrovaskulär oder kardiovaskulär |
| Risikofaktoren (mind. 1) | Aktuelles Rauchen, Hypertonie, positive Familienanamnese (Männer < 55 J., Frauen < 65 J.), chronische Nierenerkrankung, Adipositas (BMI > 30), erektile Dysfunktion |
| Sportliche Aktivität | Alter > 40 Jahre UND Planung von sehr intensivem oder lang andauerndem Training |
Belastungs-EKG und weiterführende Diagnostik
Das Belastungs-EKG ist der initiale Test der Wahl zur Untersuchung auf eine koronare Herzkrankheit (KHK), sofern der Patient belastbar ist und das Ruhe-EKG auswertbar ist.
Indikationen für das Belastungs-EKG
Ein Belastungs-EKG sollte bei Vorliegen einer der folgenden Bedingungen erfolgen:
- Typische oder atypische kardiale Symptome (z. B. unerklärliche Dyspnoe, Brustbeschwerden) [Grade C]
- Zeichen oder Symptome assoziierter Erkrankungen:
- pAVK (abnormaler Knöchel-Arm-Index) [Grade D]
- Strömungsgeräusche der A. carotis [Grade D]
- Transitorische ischämische Attacke (TIA) oder Schlaganfall [Grade D]
- Auffälligkeiten im Ruhe-EKG (z. B. Q-Zacken) [Grade D]
- Koronarkalk-Score (CAC) > 400 Agatston-Einheiten [Grade D]
Pharmakologische Stress-Bildgebung
Eine pharmakologische Stress-Echokardiografie oder nuklearmedizinische Bildgebung ist in folgenden Fällen indiziert:
- Das Ruhe-EKG lässt keine Beurteilung der Ischämie zu (z. B. Linksschenkelblock, ST-T-Veränderungen) [Grade D, Konsens].
- Der Patient benötigt einen Stresstest, ist aber körperlich nicht ausreichend belastbar [Grade C].
Kernaussage: Patienten mit Diabetes, die im Stresstest bereits bei geringer Belastung (< 5 METs) eine Ischämie zeigen, müssen an einen Kardiologen überwiesen werden [Grade D, Konsens].
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
Die pAVK ist eine häufige Manifestation der Atherosklerose bei Typ-2-Diabetes (etwa dreifach erhöhtes Risiko). Die Palpation der peripheren Pulse ist eine empfohlene Routineuntersuchung. Das Fehlen von Fußpulsen (A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior) ist ein starker und unabhängiger Prädiktor für schwere kardiovaskuläre Ereignisse, Herzinsuffizienz und Mortalität.
Besonderheiten bei Typ-1-Diabetes
Kardiovaskuläre Erkrankungen treten bei Typ-1-Diabetes im Durchschnitt 10 bis 15 Jahre früher auf als bei Stoffwechselgesunden. Der Krankheitsprozess verläuft oft schwerer (häufiger 3-Gefäß-Erkrankungen). Besonders auffällig ist der Einfluss des Geschlechts: Während in der Allgemeinbevölkerung Männer ein höheres Risiko tragen, erhöht Typ-1-Diabetes das Risiko für Frauen dramatisch, sodass sie ein ähnlich hohes Risiko wie Männer aufweisen. Die Screening-Strategien für Typ-1-Diabetes entsprechen mangels abweichender Daten denen des Typ-2-Diabetes.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der klinischen Untersuchung von Diabetikern konsequent auf die Palpation der Fußpulse. Fehlende Pulse sind ein starker, unabhängiger Prädiktor für schwere kardiovaskuläre Ereignisse, selbst wenn der Patient völlig asymptomatisch ist.