Autoimmune Lebererkrankungen (AIH, PBC, PSC): DGVS Leitlinie

Hintergrund

Autoimmune Lebererkrankungen wie die autoimmune Hepatitis (AIH), die primär biliäre Cholangitis (PBC) und die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) zählen zu den seltenen Erkrankungen. Sie erfordern eine standardisierte Diagnostik und effektive Therapie, um das Fortschreiten zu einer Leberzirrhose oder einem Leberversagen zu verhindern.

Während sich die PBC fast ausschließlich im Erwachsenenalter manifestiert, können AIH und PSC bereits im frühen Kindes- und Jugendalter auftreten. Daher legt die Leitlinie einen besonderen Fokus auf die Verzahnung von pädiatrischer und adulter Hepatologie sowie auf die Transitionsmedizin.

Die Diagnostik stellt oft eine klinische Herausforderung dar, da für die Mehrzahl der Patienten spezifische Einzeltests fehlen. Die Diagnose beruht meist auf einer Kombination aus klinischer Beurteilung, Serologie, Bildgebung und Histologie unter Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen.

Empfehlungen

Die DGVS-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management autoimmuner Lebererkrankungen:

Diagnostik der Autoimmunen Hepatitis (AIH)

Bei klinischem Verdacht wird initial die Bestimmung von quantitativem IgG sowie der Autoantikörper ANA, SMA/Aktin und Anti-SLA/LP empfohlen (starke Empfehlung). Bei Erwachsenen sollten zudem AMA und spezifische ANA (Sp100, gp210) getestet werden, um Varianten-Syndrome zu identifizieren.

Zur Sicherung der Diagnose soll laut Leitlinie sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen eine Leberbiopsie durchgeführt werden. Der alleinige Nachweis von Autoantikörpern ist für die Diagnosestellung nicht ausreichend.

Diagnostik der Primär Biliären Cholangitis (PBC)

Die Diagnose einer PBC wird gestellt, wenn mindestens zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sind:

• Erhöhte Cholestaseparameter (insbesondere alkalische Phosphatase)

• Nachweis antimitochondrialer Antikörper (AMA) oder PBC-spezifischer ANA

• Typische Histologie mit chronischer, nichteitriger, destruierender Cholangitis

Eine routinemäßige Leberbiopsie ist bei eindeutiger Serologie nicht erforderlich. Sie sollte nur erfolgen, wenn die Diagnose unklar bleibt oder der Verdacht auf eine koexistente Lebererkrankung besteht.

Diagnostik der Primär Sklerosierenden Cholangitis (PSC)

Bei anhaltend erhöhten Cholestaseparametern wird eine MRT inklusive MRCP als primäre Diagnostik empfohlen. Bei Vorliegen klassischer cholangiographischer Befunde kann bei Erwachsenen auf eine Leberbiopsie verzichtet werden.

Zudem soll bei Erstdiagnose einer PSC bei Erwachsenen eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien aus allen Darmabschnitten erfolgen. Dies dient dem Ausschluss einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED), die in 60-80% der Fälle mit der PSC assoziiert ist.

Therapie der AIH

Therapieziel ist die Induktion und der Erhalt einer vollständigen laborchemischen Remission (Normalisierung von Transaminasen und IgG). Dieses Ziel sollte innerhalb von 6 Monaten erreicht werden.

Die Remissionsinduktion sollte mit Steroiden erfolgen. Bei Erwachsenen ist eine Dosis von ≤ 0,5 mg/kg KG/d Prednisolon in der Regel ausreichend.

Als steroidsparende Erstlinientherapie für die langfristige Remissionserhaltung wird Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil (MMF) empfohlen. Eine steroidfreie Immunsuppression sollte mittel- und langfristig angestrebt werden.

Therapie der PBC

Als Standardtherapie wird die lebenslange Gabe von Ursodeoxycholsäure (UDCA) empfohlen (starke Empfehlung). Das Therapieansprechen sollte nach 6 bis 12 Monaten anhand biochemischer Parameter evaluiert werden.

Bei unzureichendem Ansprechen wird eine Zweitlinientherapie in Kombination mit UDCA empfohlen. Hierfür können PPAR-Agonisten (wie Bezafibrat, Elafibranor oder Seladelpar) erwogen werden.

Therapie der PSC

UDCA kann in einer mittleren Dosierung zur Therapie der PSC eingesetzt werden. Kortikosteroide und Immunsuppressiva sollen nur bei Nachweis eines Varianten-Syndroms (z.B. PSC-AIH-Overlap) verwendet werden.

Bei Nachweis relevanter, hochgradiger Strikturen mit Zeichen einer obstruktiven Cholestase oder bakteriellen Cholangitis wird eine endoskopische Intervention empfohlen. Als Verfahren der ersten Wahl gilt die Ballondilatation.

Dosierung

Dosierungsschemata bei Autoimmuner Hepatitis (AIH)

Indikation	Medikament	Dosierung Erwachsene	Dosierung Kinder/Jugendliche
Remissionsinduktion	Prednisolon	ca. 0,5 mg/kg KG/d (meist 30-40 mg/d)	1-2 mg/kg KG/d (max. 40-60 mg/d)
Remissionserhaltung	Azathioprin	1,0-2,0 mg/kg KG/d	1,0-2,0 mg/kg KG/d
Remissionserhaltung (Off-Label)	Mycophenolat-Mofetil (MMF)	2 g/d	20-40 mg/kg KG/d

Dosierungsschemata bei Cholestatischen Lebererkrankungen

Indikation	Medikament	Dosierung
PBC Standardtherapie	Ursodeoxycholsäure (UDCA)	13-15 mg/kg KG/d (lebenslang)
PSC Standardtherapie (Off-Label)	Ursodeoxycholsäure (UDCA)	13-23 mg/kg KG/d
Pruritus bei PBC/PSC (Off-Label)	Bezafibrat	400 mg/d
Pruritus bei PBC/PSC (Off-Label)	Rifampicin	150-600 mg/d
Pruritus bei PBC/PSC	Colestyramin	4-16 g/d (mit 2-4h Abstand zu UDCA)

Kontraindikationen

Eine hochdosierte UDCA-Therapie (> 28 mg/kg KG/d) soll bei der PSC nicht gegeben werden. Studien zeigten hierbei ein signifikant erhöhtes Risiko für negative klinische Endpunkte (Tod, Transplantation, Varizen).

Bei fortgeschrittener Fibrose oder Leberzirrhose ist Budesonid kontraindiziert. Grund hierfür ist eine verminderte hepatische Metabolisierung mit erhöhter systemischer Nebenwirkungsrate sowie die Gefahr mesenterialer Thrombosen.

Fibrate sind bei dekompensierter Leberzirrhose oder eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert.

Während der Schwangerschaft wird von der Anwendung von Bezafibrat und Mycophenolat-Mofetil (MMF) aufgrund von Embryotoxizität abgeraten. Bei Kinderwunsch muss eine Umstellung auf nicht-embryotoxische Medikamente erfolgen.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont die starke Assoziation der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Es wird daher empfohlen, bei jeder Erstdiagnose einer PSC bei Erwachsenen eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien durchzuführen, selbst wenn die Darmschleimhaut makroskopisch unauffällig erscheint und keine intestinalen Symptome vorliegen.

Häufig gestellte Fragen

Wie wird die Remission bei der autoimmunen Hepatitis definiert?

Laut Leitlinie ist eine komplette laborchemische Remission als Normalisierung der Transaminasen und des IgG definiert. Dieses Therapieziel sollte innerhalb von 6 Monaten nach Therapiebeginn erreicht werden.

Wann ist eine Leberbiopsie bei der primär biliären Cholangitis (PBC) indiziert?

Eine routinemäßige Biopsie wird zur Diagnosestellung nicht empfohlen. Sie sollte laut Leitlinie nur erfolgen, wenn PBC-spezifische Antikörper fehlen oder der Verdacht auf eine koexistente Lebererkrankung (z.B. AIH-Overlap oder Steatose) besteht.

Darf Ursodeoxycholsäure (UDCA) in der Schwangerschaft weiter eingenommen werden?

Die Leitlinie bewertet die Fortsetzung einer UDCA-Therapie bei PBC und PSC während der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit als sicher. Es gibt Hinweise, dass dadurch eine perinatale Exazerbation der Grunderkrankung verhindert werden kann.

Welche Therapie wird bei starkem Pruritus bei PBC oder PSC empfohlen?

Bei unzureichender Wirkung von Basismaßnahmen wird als medikamentöse Erstlinientherapie Bezafibrat (Off-Label) empfohlen. Als Alternativen nennt die Leitlinie Rifampicin oder das Austauscherharz Colestyramin.

Wie erfolgt das Screening auf Cholangiokarzinome bei der PSC?

Es wird empfohlen, unabhängig vom Krankheitsstadium mindestens alle 12 Monate eine Überwachung mittels Ultraschall und/oder MRT/MRCP durchzuführen. Bei Erwachsenen kann ergänzend der Tumormarker CA 19-9 bestimmt werden.